Приложение N 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование переустройства и
(или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

	Кому	В администрацию муниципального образования - Александро-Невский муниципальный район Рязанской области
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), дата рождения; для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)
	Адрес:
	Телефон:

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласовании переустройства и (или)

          перепланировки помещения в многоквартирном доме

     Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указывается полный адрес)

     Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу согласовать __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

                            - нужное указать)

     Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (право собственности, социального найма - нужное указать)

     согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие  на  проведение  переустройства  и   (или)   перепланировки

получено  от  совместно   проживающих   совершеннолетних     членов семьи

нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору социального найма

от "____"____________ г. N _______________:

N п/п	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     (*) Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

------------------------------

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

             переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

_________________________________________________________________________

     в многоквартирном доме (с отметкой: на ___ листах; подлинник или

                    нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)  техническое  заключение   с   описанием     произведенных работ,

подтверждающее  надежность  и   безопасность   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме;

     3) технический паспорт переустроенного  и  (или)  перепланированного

помещения в многоквартирном доме на ______ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме (представляется в  случаях,  если  такое

помещение в многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором  оно  находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку   помещения в

многоквартирном доме, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление: (*):

Заявитель________________________________/_______________________________

                      (подпись,                      расшифровка)

"

"

20

г.

Заявитель________________________________/_______________________________

                      (подпись,                      расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                     (подпись,                       расшифровка)

"

"

20

г.

------------------------------

     (*) При пользовании помещением в многоквартирном доме  на  основании

договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным

в  договоре  в   качестве   стороны,   при   пользовании     помещением в

многоквартирном доме, на основании договора  аренды  -  арендатором,  при

пользовании помещением в многоквартирном доме на  праве   собственности -

собственником (собственниками).

------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" согласен(на) на обработку своих персональных  данных

своей волей и в своем интересе.