Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
В администрацию
муниципального образования -
Александро-Невский муниципальный район

                                   ______________________________________

                                         (наименование застройщика

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                   ______________________________________

                                      полное наименование организации -

                                   ______________________________________

                                             для юридических лиц),

                                   ______________________________________

                                         его почтовый индекс и адрес)

В Администрацию Александро-Невского   муниципального   района   Рязанской

области

Заявитель

(четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

                              заявление.

     Прошу  выдать  Разрешение  на  установку  объекта наружной рекламы и

информации    на  территории  Александро-Невского  муниципального  района

Рязанской области.

     Вид  объекта  наружной  рекламы  и информации (отмечается галочкой в

пустом столбце):

Средство размещения информации			Выносная рекламная конструкция (штендер)
Настенное панно			Электронный экран (электронное табло)
Крышная рекламная установка			Объемно-пространственная рекламная конструкция
Панель-кронштейн на опоре освещения			Реклама на флагах и др. мягких полотнищах
Панель-кронштейн на несветовой опоре			Наземное рекламное панно
Щит отдельно стоящий			Транспарант-перетяжка
Рекламная конструкция на ограждении			Рекламная конструкция на остановочном павильоне
Проекционная рекламная установка			Перемещаемая (носимая) рекламная конструкция
Информационный стенд			Прочие

Текст: __________________________________________________________________

Адрес установки объекта наружной рекламы и информации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Технические характеристики:

Высота объекта наружной рекламы и информации в метрах			Без подсвета
Длина объекта наружной рекламы и информации в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м)			Технологически сложная

Банк: ___________________________________________________________________

N р/с ___________________ N к/с ________________ БИК ____________________

ИНН заявителя _____________ КПП _________________ ОГРН __________________

Юридический адрес Заявителя: ____________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: _______________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                       должность фамилия, имя, отчество полностью.

Контактный телефон: ____________ факс: ___________ эл. адрес: ___________

Представитель организации ___________________ тел. ______________________

     Оплату  за  выдачу  Разрешения  (госпошлина) и оплату по Договору на

установку  и  эксплуатации  рекламной  конструкции  на земельном участке,

здании,    сооружении,    ином    недвижимом   имуществе,  находящемся  в

собственности  _______________  Александро-Невского муниципального района

Рязанской    области,    или    на   земельном  участке,  государственная

собственность на которую не разграничена, гарантируем.

     С    "Положением   о  порядке  установки  и  эксплуатации  рекламных

конструкций  и средств размещения информации на территории муниципального

образования    _____________________  Александро-Невского  муниципального

района Рязанской области" ознакомлен.

Руководитель ________________ ___________________________________________

                   (подпись)        (фамилия, имя, отчество) заявителя

М.П.