Приложение. Заявка на аккредитацию журналистов средств массовой информации при Новокузнецком городском Совете народных депутатов

Приложение
к Правилам аккредитации журналистов
средств массовой информации
при Новокузнецком городском
Совете народных депутатов

Заявка
на аккредитацию журналистов средств массовой информации при Новокузнецком городском Совете народных депутатов

Редакция	____________________________________________________________________
	(наименование средства массовой информации)

просит предоставить аккредитацию при Новокузнецком городском Совете народных депутатов журналистам данного средства массовой информации.

В соответствии с Правилами аккредитации журналистов средств массовой информации при Новокузнецком городском Совете народных депутатов сообщаем следующие сведения:

Сведения о редакции средства массовой информации
Наименование редакции
Юридический адрес редакции (с индексом)
Фактический адрес редакции (с индексом)
ФИО главного редактора (полностью)
Телефон главного редактора
Электронный адрес редакции
Сведения о средстве массовой информации (далее - СМИ) (в соответствии с выпиской из реестра зарегистрированных СМИ)
Полное наименование СМИ
Форма периодического распространения
Примерная тематика и (или) специализация
Территория распространения
Учредитель (соучредители)
Для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм
Канал вещания
Время (сетка) вещания
Территория вещания
Общий объем вещания в неделю, посвященный проблемам города Новокузнецка (в часах)
Для периодических печатных изданий
Вид (газета, журнал, бюллетень, альманах, сборник и т.д.)
Периодичность выхода в свет
Формат
Количество полос
Тираж (за неделю)
Для сетевых изданий
Доменное имя сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Основные разделы сайта
Среднее число посетителей в день

Личные данные журналистов:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), псевдоним (если имеется)	Должность в редакции (полностью), данные о редакционном удостоверении или ином документе, подтверждающем профессиональный статус и полномочия журналиста	Паспортные данные (серия, номер, дата и место рождения, адрес регистрации)	Телефоны (рабочий, мобильный), адрес электронной почты	Согласие на обработку персональных данных (подпись)

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаю. Ответ прошу направить по адресу:

________________________________________

______________________	____________	______________
(должность руководителя редакции)	(подпись)	(расшифровка подписи)
МП