Приложение N 20. Представление на присвоение спортивного разряда

Приложение N 20
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов"

Представление
на присвоение спортивного разряда

Представление

Спортивный разряд

Присвоение/Подтверждение

Фото (3x4 см)

Основные показатели (нормативы)

Дата и место проведения соревнования (число, месяц, год)

Наименование соревнования (спортивная дисциплина, весовая категория)

Ранг соревнования

Показанный результат

Количество соперников в спортивной дисциплине

Вид спорта (по ВРВС)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождении

число

месяц

год

Муниципалитет

Домашний адрес

Физкультурно-спортивная организация

Предыдущий спортивный разряд

Дата присвоения/подтверждения

Ф.И.О. тренеров, подготовивших спортсмена

Должность судьи

Ф.И.О. судьи

Город

Судейская категория

Стаж занятий спортом

с ________ года

Региональная спортивная федерация (аккредитованная)

Отметка о нарушении или причина отказа (в соответствии с действующим Положением о ЕВСК)

Полное наименование

Руководитель

Ф.И.О

Подпись

Ф.И.О. и подпись ответственного лица

Дата отправки документа

Дата

М.П.

(

)