Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
расходов на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства областных
государственных бюджетных и автономных
учреждений здравоохранения по исковым
требованиям Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Томской области о взыскании средств,
использованных не по целевому назначению,
направленных на оплату расходов, фактически
связанных с проведением капитального ремонта
и разработкой проектно-сметной документации
для проведения капитального ремонта

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _____________N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)