Приложение N 6. Отчет о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии

Приложение N 6
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
расходов на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства областных
государственных бюджетных и автономных
учреждений здравоохранения по исковым
требованиям Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Томской области о взыскании средств,
использованных не по целевому назначению,
направленных на оплату расходов, фактически
связанных с проведением капитального ремонта
и разработкой проектно-сметной документации
для проведения капитального ремонта

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от_____________ N_________

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области о взыскании средств, использованных не по целевому назначению, направленных на оплату расходов, фактически связанных с проведением капитального ремонта и разработкой проектно-сметной документации для проведения капитального ремонта	Количество оплаченных судебных актов, вступивших в законную силу, и (или) исполнительных документов

Руководитель организации	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)