Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов по проведению вирусологической диагностики аутопсийного материала

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
по проведению вирусологической
диагностики аутопсийного материала

Форма

Заявка N___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов по проведению вирусологической диагностики аутопсийного материала
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _______________ N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 16 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на финансовое обеспечение расходов по проведению вирусологической диагностики аутопсийного материала.

Руководитель организации	________________	__________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	__________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________________	__________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)