Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
по проведению вирусологической
диагностики аутопсийного материала

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ___________N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов по проведению вирусологической диагностики аутопсийного материала		Плановое значение	Фактическое значение
	Проведение вирусологической диагностики аутопсийного материала

Руководитель организации	________________	__________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	__________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________________	__________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)