Приложение 6. Заявление о включении избирателя в список избирателей по месту жительства

Приложение 6
к Инструкции
по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
при проведении досрочных выборов
Губернатора Смоленской области

	В участковую избирательную комиссию избирательного участка N

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении избирателя в список избирателей по месту жительства

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на досрочных выборах Губернатора Смоленской области 10 сентября 2023 года на избирательном участке по месту жительства.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

+

7

(дом)

(корпус (строение,          владение)

(квартира       (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Подтверждаю, что ранее не получал(а) бюллетень для голосования на досрочных выборах Губернатора Смоленской области 10 сентября 2023 года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения бюллетеня для голосования.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)