Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги
"Выплата по выплате единовременного
пособия членам семей погибших
(умерших) Героев Советского Союза,
Героев Российской Федерации и
полных кавалеров ордена Славы"

                              Руководителю     исполнительного     органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ________ N __________________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                Заявление

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

30 августа 2006 года N 270-П "О порядке осуществления расходов, связанных

с предоставлением  мер  социальной  поддержки  Героям  Советского  Союза,

Героям Российской Федерации и полным кавалерам ордена Славы и  членам  их

семей (вдове (вдовцу), родителям, супругам, детям в возрасте до  18  лет,

детям старше 18 лет, ставшим инвалидами до  достижения  ими   возраста 18

лет,  и  детям  в  возрасте  до  23  лет,  обучающимся  в   организациях,

осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме обучения), на

территории Саратовской области", прошу назначить

_________________________________________________________________________

                                 (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) _________ 20_____ года

                                                         (дата смерти)

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.  погибшего (умершего)  Героя Советского  Союза, Героя  Российской

                Федерации и полного кавалера ордена Славы)

по отношению к которому _________________________________________________

                                                (кто)

являюсь(ется) ___________________________________________________________

                   (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

Выплату единовременного пособия прошу произвести через __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее

                                реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года                    ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     *Заявление   заполнено   и   подписано   представителем    заявителя

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной __________ 20___ г. за N ____________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя

------------------------------

Документы принял: "____" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина _________________________________ о

назначении единовременного пособия членам семей погибших (умерших) Героев

Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных  кавалеров  ордена

Славы приняты _____________ 20__ года.

_________________________________________ ____________ ____________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)  (подпись)         (телефон)