Приложение 2

Приложение 6
к Порядку и условиям назначения и выплаты
единовременных денежных выплат гражданам
в случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "5" июля 2023 года N 456)

                                          Руководителю органа труда

                                           и социальной защиты

                             Заявление

   о назначении выплаты единовременного пособия в связи с гибелью

                        (смертью) члена семьи

     Прошу назначить мне, законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                         данные документа,

____________________________________________________________________

 удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

              подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи

____________________________________________________________________

    (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                      находящееся на иждивении)

____________________________________________________________________

 (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

   записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где

                  составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) _______________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

    дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,

   судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти)

              гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики Крым,

моим несовершеннолетним детям:

1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

     акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

           компетентным органом иностранного государства)

2. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

     акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

             компетентным органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

             данные документа, удостоверяющего личность)

2. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

             данные документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                   организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________

Расчетный счет: ______________________________

Наименование банка: __________________________

БИК __________________________________________

ИНН __________________________________________

КПП __________________________________________

Номер банковской карты _______________________

"__"___________ г. _________ _______________________________________

       (дата)      (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною.

"__"___________ г. _________ _______________________________________

       (дата)      (подпись)           (фамилия, инициалы)