Приложение 1

Приложение 5
к Порядку и условиям назначения и выплаты
единовременных денежных выплат гражданам
в случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "5" июля 2023 года N 456)

                                           Руководителю органа труда

                                           и социальной защиты

                          Заявление

          о назначении выплаты единовременного пособия

             в связи с гибелью (смертью) члена семьи

     Прошу назначить мне, __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, данные документа, удостоверяющего

                               личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи

____________________________________________________________________

     (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

              находящееся на иждивении)

____________________________________________________________________

  (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

   записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где

                  составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) _______________________________________________

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

  рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

в результате чрезвычайной ситуации) в результате чрезвычайной

ситуации на территории Республики Крым, через:

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________

Расчетный счет: ______________________________

Наименование банка: __________________________

БИК __________________________________________

ИНН __________________________________________

КПП __________________________________________

Номер банковской карты _______________________

"__"___________ г. _________ _______________________________________

       (дата)      (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною.

"__"___________ г. _________ _______________________________________

       (дата)      (подпись)           (фамилия, инициалы)