Приложение N 1. Заявка о передаче муниципального имущества в аренду (субаренду), безвозмездное пользование, доверительное управление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление муниципального
имущества (за исключением
земельных участков) в аренду
(субаренду), безвозмездное пользование,
доверительное управление без
проведения конкурсов или аукционов"

                    РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                    Фирменный бланк (при наличии)

                                ЗАЯВКА N

  о передаче муниципального имущества в аренду (субаренду), безвозмездное

                  пользование, доверительное управление

ЗАЯВИТЕЛЬ:

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/

                             физического лица)

_________________________________________________________________________

зарегистрирован (о) _____________________________________________________

                                 (наименование налогового органа)

_________________________________________________________________________

"__". _________________ ОГРН ____________________________________________

Паспорт (гражданина) серии _____________ N __________ выдан _____________

                                                                (кем)

__________________________________________ "___" _____________________ г.

АДРЕС заявителя: Индекс _____________________ Город _____________________

                 Улица ______________________ Дом _______________________

                 Корпус _____________________ Квартира __________________

                 Телефон ____________________ Факс ______________________

РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ заявителя N ______________________________________________

в банке

_________________________________________________________________________

                              (наименование банка)

корр. счет ____________________________ БИК _____________________________

Прошу принять решение  о     предоставлении    в    аренду   (субаренду),

безвозмездное   пользование,  доверительное     управление муниципального

имущества, согласно приложению ______________________ к настоящей заявке.

На срок: ________________________________________________________________

Для использования в целях:

_________________________________________________________________________

                        (указать назначение)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. руководителя/индивидуального

                      предпринимателя/физического лица)

        М.П.

Подтверждаю  свое     согласие,    согласие представляемого мною лица, на

обработку    персональных    данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки данных в рамках предоставления государственной услуги.

_____________________                ____________________/_______________

       (дата)                          (подпись заявителя с расшифровкой)

И.о. управляющего делами Администрации

Т.В. Поливатова