Приложение N 1. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 1
к Порядку

                                                   В уполномоченный орган

                                               администрации Богородского

                                                    муниципального округа

                                               от _______________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                   Ф.И.О. плательщика,

                                                документ, удостоверяющий

                                                личность, почтовый адрес

                                                 (для юридических лиц -

                                                 юридический адрес, ИНН,

                                                 адрес электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании уведомления уполномоченного органа от ______________ г.

     N _________________ о  возврате  инициативных  платежей,  подлежащих

возврату, прошу осуществить возврат суммы инициативных платежей в размере

_____________ рублей, внесенных в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

     Сведения о банковских  реквизитах  для  перечисления  возврата  сумм

инициативных платежей:

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Банк: ______________________________________________________________

     БИК:________________________________________________________________

     К/счет:_____________________________________________________________

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

ч. 4 ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", то есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  дня   отзыва в

письменной форме.

_____________________ _____________________________________

     (подпись)              (расшифровка подписи)

"_____"______________20____г.

Заявление принято " _____ " _______________ 20__________ г.

Должностное лицо, уполномоченного органа

ответственного за прием заявления        _________ ______________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)