Приложение 3. Заявление об отказе платежей

Приложение 3
к Порядку

                                                   В уполномоченный орган

                                               администрации Богородского

                                                    муниципального округа

                                               от _______________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                   Ф.И.О. плательщика,

                                                документ, удостоверяющий

                                                личность, почтовый адрес

                                                 (для юридических лиц -

                                                 юридический адрес, ИНН,

                                                 адрес электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании уведомления уполномоченного органа от _______________г.

N__________ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату,  прошу

сумму  инициативных  платежей в размере _________________________ рублей,

подлежащих     возврату     в     рамках         реализации инициативного

проекта _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование инициативного проекта)

     направить на реализацию необходимых,  дополнительных   мероприятий в

рамках  конкретного  инициативного  проекта  либо  направить  на   другой

инициативный проект.

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

ч. 4 ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", то есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  дня   отзыва в

письменной форме

_________________ _________________________________________

    (подпись)              (расшифровка подписи)

" _____ " ______________ 20_____г.

Заявление принято " ______ " ________________ 20________ г.

Должностное лицо, уполномоченного органа

ответственного за прием заявления         ___________ ___________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)