Приложение N 2. Заявление о постановке на учет

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Постановка на учет и
направление детей в государственные образовательные
организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                     Министру образования и науки области

                                     ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                          (проживающего по адресу)

                                  Заявление

     Прошу поставить моего ребенка на учет для  зачисления  в  Тамбовское

областное   государственное    автономное    дошкольное   образовательное

учреждение  "Центр   развития    ребенка - детский   сад   "Возрождение",

корпус N ____.

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве  языка  образования,  родного  языка из  числа языков народов

Российской Федерации  (в том  числе  русского  языка  как  родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность  в  обучении   ребенка   по   адаптированным  образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

Потребность в  создании  специальных  условий для  организации обучения и

воспитания ребенка-инвалида  в соответствии  с индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение _________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

    полнородных и неполнородных брата и (или) сестру, обучающихся в

                                Организации

Имеется  право  на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                                 Да/нет

Направленность группы

_________________________________________________________________________

   общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с

_________________________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и

   реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе

                     оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе

_________________________________________________________________________

                полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

         указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г. __________________ ______________________

          дата                   время        (подпись заявителя)