Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 12
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

               Рекомендации к заполнению формы заявления

                          (услуги сиделки)

                                В ГБУ "Центр социального обслуживания

                                  населения Сахалинской области"

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(1) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                            Заявление(2)

                 о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

(указывается  заявитель  либо  гражданин,  в  отношении которого подается

заявление)

     Нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных

услуг (указывается желаемый поставщик  (желаемые  поставщики)  социальных

услуг):

     ГБУ "Центр социального обслуживания населения Сахалинской области";

     ГБУ СО "Сахалинский специализированный дом  ветеранов  и  инвалидов"

Благотворительный фонд "Уютный дом";

     АНО ДО УЦ "Активное образование";

     АНО Сахалинская Патронажная Служба "Родные люди";

     БФ "Радость жизни";

     АНО "ЦСП "Добрые руки;

     ИП Зиновьева О.В.;

     ИП Зиновьев М.Ю.;

     СРО "Российский красный крест";

     АНО "Моя семья";

     Нуждаюсь   в   социальных   услугах   направленных  на   поддержание

жизнедеятельности и  предоставление  услуг  по  уходу  (услуги  сиделки),

в том числе(3): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указываются желаемые социальные услуги)

(и периодичность их предоставления: ежедневно, раз в  неделю,  ежемесячно

и т.п.)

     В предоставлении социальных услуг нуждаюсь в связи с полной  утратой

способности     либо     возможности    осуществлять    самообслуживание,

самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности

в силу заболевания, травмы, возраста  или  наличия  инвалидности  (нужное

подчеркнуть)(4), в том числе: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о гражданском  статусе  (дееспособен,  ограничен  в

дееспособности,    признан   недееспособным),   о   наличии  (отсутствии)

инвалидности, о  степени  мобильности  (передвигается  самостоятельно,  с

посторонней помощью, с использованием TCP, не передвигается/находится  на

постельном   режиме),   вид    используемого   TCP   (трость,    ходунки,

кресло-коляска, протез, слуховой аппарат, очки,  абсорбирующее  белье), о

способности  (возможности)  осуществлять  самообслуживание, в  том  числе

принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры)

_________________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на  внеочередное,  первоочередное

(преимущественное)   предоставление   социальных   услуг,  при  наличии -

указывается категория(5))

     Условия проживания: ________________________________________________

(квартира,   частный   дом,   съемное   жилье  и   т.п.,  его   состояние

благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние,  пригодное  для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: ______________________________________________________

(указываются  близкие  родственники,  которые   проживают   совместно   с

заявителем, или другие лица, которых заявитель  (законный  представитель)

считает членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(6):

(указывается   примерный  размер  дохода  и  источники  его формирования:

пенсия, заработная плата,  алименты,  пособия и т.п.  или  сообщается  об

отсутствии дохода и причина его  отсутствия  (обучение  по  очной  форме,

безработный и  др),  либо  указывается,  что  заявитель  имеет  право  на

предоставление социальных услуг  бесплатно  вне  зависимости  от  размера

дохода - ребенок, льготник(7))

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

_________________________________________________________________________

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(8) для

включения в реестр получателей социальных услуг: _______________________.

                                                 (согласен/не согласен)

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

³_{В соответствии с Законом Сахалинской области от 26.12:2014 N 97-30 "Об утверждений Перечня социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Сахалинской области".}

⁴_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании"}

⁵_{В соответствии подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁶_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального - обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁷_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания".}

⁸_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}

------------------------------