Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 7
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

               Рекомендации к заполнению формы заявления

    (детский дом-интернат для детей, имеющих психические расстройства)

                                         В министерство социальной защиты

                                             Сахалинской области

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(1) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                               Заявление(2)

                   о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

(указывается заявитель  либо гражданин,  в  отношении  которого  подается

заявление) Нуждающимся  в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик

социальных  услуг  ГБУ   "Кировский детский-дом  интернат  для  умственно

отсталых  детей".   Нуждаюсь  в   социальных   услугах,  направленных  на

поддержание  жизнедеятельности   и   обеспечение   ухода,   на   условиях

постоянного (временного) круглосуточного проживания.

     В   предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по    следующим

обстоятельствам(3) (нужное отметить):

     - полная    утрата   способности   либо   возможности   осуществлять

самообслуживание,  самостоятельно  передвигаться,  обеспечивать  основные

жизненные потребности в силу заболевания, травмы,  возраста  или  наличия

инвалидности  (нужное  подчеркнуть)  частичная  утрата  способности  либо

возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно  передвигаться,

обеспечивать основные жизненные потребности в сил у заболевания,  травмы,

возраста или наличия инвалидности (нужное подчеркнуть)

     В том числе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о гражданском статусе  (дееспособен,  не  полностью

дееспособен,   ограничен   в  дееспособности,   признан  недееспособным),

сведения  о  наличии   (отсутствии)   опекуна   (попечителя),  о  наличии

(отсутствии)   инвалидности,   о   степени   мобильности   (передвигается

самостоятельно,   с посторонней   помощью, с   использованием   TCP,   не

передвигается/находится на постельном режиме),   вид   используемого  TCP

(трость, ходунки, кресло-коляска,   протез,   слуховой   аппарат,   очки,

абсорбирующее   белье),   о   способности   (возможности)    осуществлять

самообслуживание, в том числе принимать пищу,   выполнять   гигиенические

процедуры)

     Условия проживания: ________________________________________________

(квартира,  частный   дом,   съемное   жилье   и  т.п.,   его   состояние

(благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное  состояние, пригодное для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: ______________________________________________________

(указываются  родственники,  которые  проживают  совместно  с ребенком, а

также другие лица, которых законный представитель считает  членами семьи,

в, том числе не проживающие совместно)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(4): имеет право на предоставление

социальных услуг бесплатно (ребенок)(5).

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

_________________________________________________________________________

(указываются   органы   (организации),  владеющие  сведениями  о  доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(6) для

включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________

                                                  (согласен/не согласен)

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

³_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁴_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁵_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁶_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038. '}

------------------------------