Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 4
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

               Рекомендации к заполнению формы заявления

               (дом-интернат для престарелых и инвалидов)

                                         В министерство социальной защиты

                                             Сахалинской области

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(1) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                                Заявление(2)

                      о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

(указывается заявитель  либо  гражданин, в  отношении  которого  подается

заявление)

Нуждающимся в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик  социальных

услуг (указывается желаемый поставщик  (желаемые  поставщики)  социальных

услуг):

     ГБУ "Южно-Сахалинский  дом-интернат  для  престарелых  и  инвалидов"

(г. Южно-Сахалинск)

     Филиал   ГБУ   "Южно-Сахалинский  дом-интернат   для  престарелых  и

инвалидов" (с. Углезаводск Долинского района)

     ГБУ   "Ногликский   специальный   дом-интернат   для  престарелых  и

инвалидов"

     ГБУ "Александровск-Сахалинский дом-интернат для престарелых  граждан

и инвалидов"

     Отделение в с. Пионеры ОГАУ    "Центр медико-социальной реабилитации

"Чайка" Отделение в с. Правда ОГАУ  "Центр медико-социальной реабилитации

"Чайка" Отделение "Милосердие" ОГАУ "Центр медико-социальной реабилитации

"Чайка" (с. Чехов)

     ГБУ "Макаровский дом-интернат для престарелых и инвалидов"

     ГБУ   "Дом-интернат  для   граждан  пожилого  возраста  и  инвалидов

"Доброта"

     ГБУ "Шахтерский дом-интернат для  престарелых  граждан  и  инвалидов

Сахалинской области"

     Нуждаюсь  в  социальных   услугах,   направленных   на   поддержание

жизнедеятельности   и   обеспечение   ухода,   в   условиях   постоянного

(временного) круглосуточного проживания.

     В   предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по    следующим

обстоятельствам(3) (нужное отметить):

     полная    утрата    способности    либо    возможности  осуществлять

самообслуживание,  самостоятельно  передвигаться,  обеспечивать  основные

жизненные  потребности  в  силу заболевания, травмы, возраста или наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     частичная    утрата    способности   либо  возможности  осуществлять

самообслуживание,  самостоятельно  передвигаться,  обеспечивать  основные

жизненные  потребности  в  силу заболевания, травмы, возраста или наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     отсутствие  условий  для  реализации основных жизненных потребностей

граждан,  достигших  пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60

лет),  не имеющих трудоспособных родственников, обязанных содержать их по

закону,  и  проживающих  в  помещениях,  не  отвечающих установленным для

жилых помещений требованиям В том числе: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются    сведения  о  наличии  (отсутствии)  инвалидности,  о

степени    мобильности    (передвигается  самостоятельно,  с  посторонней

помощью,  с  использованием TCP, не передвигается/находится на постельном

режиме),   вид  используемого  TCP  (трость,  ходунки,  кресло-  коляска,

протез,  слуховой  аппарат,  очки,  абсорбирующее  белье),  о способности

(возможности)  осуществлять самообслуживание, в том числе принимать пищу,

выполнять гигиенические процедуры)

     Льготная категория:

_________________________________________________________________________

     (отсутствует,  имеется;  если  имеется, укажите какая: участник ВОВ,

участник  трудового  фронта,  инвалид  войны,  ветеран  боевых  действий,

супруг(а)  погибшего (умершего) инвалида войны, ветерана боевых действий,

ветеран    труда,  узник  концлагерей,  "Житель  блокадного  Ленинграда",

"Житель  осажденного Севастополя", пострадавший от радиации, пострадавший

от политических репрессий, ветеран труда, "дети войны" и т.п.(4))

     Условия проживания:

_________________________________________________________________________

(квартира, частный   дом,   съемное   жилье   и   т.п.,   его   состояние

(благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное  для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи:

_________________________________________________________________________

(указываются   близкие   родственники,  родственники,  которые  проживают

совместно  с  заявителем,  или  другие  лица,  которых  заявитель считает

членами семьи)

     Сведения о  доходе, учитываемые  для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(5): ______________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  примерный  размер  дохода  и  источники  его  формирования:

пенсия, заработная плата, алименты,  пособия  и т.п.  или  сообщается  об

отсутствии дохода и причина его  отсутствия  (обучение  по  очной  форме,

безработный и др))

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

_________________________________________________________________________

(указываются   органы   (организации),  владеющие  сведениями  о  доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(6) для

включения в реестр получателей социальных услуг: _______________________.

                                                  (согласен/не согласен)

_________(____________________)              "__" ____________________ г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

³_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁴_{В соответствии подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁵_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁶_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}

------------------------------