Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 14
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

                  Рекомендации к заполнению формы заявления

                                 (СРЦН)

                             В __________________________________________

                             (наименование уполномоченной организации)(1)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(2) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                            Заявление(3)

                о предоставлении социальных услуг 

     Прошу признать _____________________________________________________

(указывается заявитель либо  гражданин,  в  отношении  которого  подается

заявление)

Нуждающимся в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик  социальных

услуг (указывается желаемый поставщик  (желаемые  поставщики)  социальных

услуг):

     ГКУ СРЦН "Алый парус"

     ГКУ СРЦН "Отрадное"

     ГКУ СРЦН "Родник"

     ГКУ СРЦН "Надежда"

     ГКУ СРЦН "Ласточка"

     ГКУ СРЦН "Улыбка"

     ГКУ СРЦН "Добродея"

     ГКУ СРЦН "Огонек"

     ГКУ СРЦН "Светлячок"

     ГКУ СРЦН "Маячок"

     ОГАУ ЦМСР "Чайка"

     Нуждаюсь  в социальных  услугах, направленных на преодоление трудной

жизненной   ситуации  и  социальной   реабилитации,  в  условиях  (нужное

отметить):

     временного круглосуточного проживания (стационарное обслуживание)

     дневного пребывания (полустационарное обслуживание)

     В предоставлении социальных услуг нуждаюсь, по следующим

обстоятельствам(4) (нужное отметить):

     наличие трудностей в социальной адаптации

     отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за

ребенком, отсутствие попечения над ребенком (детьми)

     наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с

наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие

к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами,

наличие насилия в семье отсутствие определенного места жительства

нарушение прав и законных интересов несовершеннолетних

     В том числе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описывается жизненная ситуация  ребенка  в  соответствии  с  ухудшающими

обстоятельствами, в том числе указываются сведения о наличии (отсутствии)

инвалидности, о наличии (отсутствии) попечения)

     Условия проживания: ________________________________________________

(квартира, частный дом, съемное жилье и т.п., его состояние

(благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: ______________________________________________________

(указываются родственники,  которые  проживают  совместно с  ребенком,  а

также другие  лица,  которых  законный  представитель  (ребенок)  считает

членами семьи, в том числе не проживающие совместно)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(5): имеет право на  предоставление

социальных услуг бесплатно (ребенок)(6)

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить _______________,

_________________________________________________________________________

(указываются   органы   (организации),  владеющие  сведениями  о  доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(7) для

включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________

                                                  (согласен/не согласен)

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

______________________________

¹_{При необходимости предоставления социальных услуг в условиях временного проживания заявление подается в министерство социальной защиты Сахалинской области, в остальных случаях - в организацию, в которой заявитель желает получать социальные услуги.}

²_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)}

³_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

⁴_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁵_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁶_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁷_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}

______________________________