Приложение N 20

Приложение N 20
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Форма N 5
к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками
социальных услуг в Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 30.06.2023 N 1-3.11.359/23

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо слов "от 30.06.2023 N 1-3.11. 359/23" следует читать "от 09.09.2021 N 272-н"

                                  Анкета

                об условиях жизнедеятельности заявителя

     Я, _________________________________________________________________

              (ФИО заявителя или его законного представителя)

Сообщаю следующие сведения о ____________________________________________

                                  (себе / заявителе, ФИО заявителя)

     Наличие членов семьи, проживающих совместно: ______________________;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)

     Наличие близких родственников  (муж,  жена,  дети,  бабушки/дедушки,

мать, отец), которые проживают отдельно: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать ФИО, год рождения, родственные отношения, место проживания)

     Жизненная ситуация   (подробное    описание    проблем    заявителя,

обуславливающих нуждаемость в  социальном  обслуживании,  в  том  числе с

работой, жильем, состоянием здоровья, нарушениями  в  развитии  личности,

психологическими проблемами и т.п.) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полному предоставленных сведений подтверждаю:

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)