Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-35.9/23 от 30.06.2023

"Приложение N 8
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

                Рекомендации к заполнению формы заявления

                       (реабилитационный центр)

                             В __________________________________________

                             (наименование уполномоченной организации)(1)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(2) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                             Заявление(3)

                  о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

(указывается заявитель либо  гражданин,  в  отношении  которого  подается

заявление) Нуждающимся  в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик

социальных услуг (указывается желаемый  поставщик  (желаемые  поставщики)

социальных услуг):

     ГБУ "Реабилитационный центр для детей и подростков  с  ограниченными

возможностями "Преодоление"

     АНО "Раскрой свой мир"

     СРООПИ "Добро"

     ИП Самарин К.А.

     ИП Путилова Я. А

     АНО "МАСТЕРскаЯ СЕМЬИ"

     Нуждаюсь  в   социальных   услугах,   направленных   на   социальную

реабилитацию   и   абилитацию   (улучшение   условий   жизнедеятельности,

восстановление утраченных (формирование новых) способностей (навыков)), в

условиях (нужное отметить):

     дневного пребывания (полустационарной  форме) /в  форме  социального

обслуживания на дому

     временного проживания (стационарной форме)

     Рекомендованная врачом дата (период) прохождения реабилитации.

     В   предоставлении   социальных   услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам(4) (нужное отметить):

     полная    утрата    способности    либо   возможности   осуществлять

самообслуживание, самостоятельно передвигаться,   обеспечивать   основные

жизненные потребности в силу заболевания, травмы,  возраста  или  наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     частичная   утрата   способности   либо   возможности   осуществлять

самообслуживание, самостоятельно передвигаться,   обеспечивать   основные

жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста  или   наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     В том числе: _______________________________________________________

(указываются сведения о гражданском  статусе  (дееспособен,  ограничен  в

дееспособности,   признан   недееспособным),   о   наличии   (отсутствии)

инвалидности, о степени мобильности  (передвигается   самостоятельно,   с

посторонней помощью, с использованием TCP, не передвигается/находится  на

постельном    режиме),   вид    используемого   TCP   (трость,   ходунки,

кресло-коляска, протез, слуховой аппарат, очки,  абсорбирующее  белье), о

способности (возможности)  осуществлять  самообслуживание,  в  том  числе

принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры)

_________________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на  внеочередное,  первоочередное

(преимущественное) предоставление   социальных   услуг,   при   наличии -

указывается категория(5))

     Условия проживания: ________________________________________________

(квартира, частный   дом,   съемное   жилье   и   т.п.,   его   состояние

(благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное  состояние, пригодное для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: ______________________________________________________

(указываются близкие  родственники,   которые   проживают   совместно   с

заявителем, или другие лица, которых заявитель  (законный  представитель)

считает членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(6): ______________________________

(указывается примерный размер дохода  и   источники   его   формирования:

пенсия, заработная плата, алименты,  пособия и т.п.   или   сообщается об

отсутствии дохода и причина его отсутствия (обучение  по   очной   форме,

безработный и др), либо указывается, что   заявитель   имеет   право   на

предоставление социальных