Приложение N 14

Приложение N 14
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 16
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

                             В __________________________________________

                             (наименование уполномоченной организации)(1)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(2) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                             Заявление(3)

                  о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

(указывается заявитель либо  гражданин,  в  отношении  которого  подается

заявление) Нуждающимся  в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик

социальных услуг (указывается желаемый  поставщик  (желаемые  поставщики)

социальных услуг):

     ГБУ "Центр социального обслуживания населения Сахалинской области"

     ГБУ СО "Сахалинский специализированный дом ветеранов и инвалидов"

     ГКУ СРЦН "Алый парус"

     ГКУ СРЦН "Отрадное"

     ГКУ СРЦН "Родник"

     ГКУ СРЦН "Надежда"

     ГКУ СРЦН "Ласточка"

     ГКУ СРЦН "Улыбка"

     ГКУ СРЦН "Добродея"

     ГКУ СРЦН "Огонек"

     ГКУ СРЦН "Светлячок"

     ГКУ СРЦН "Маячок" "

     ГБУ "Реабилитационный центр для детей и подростков  с  ограниченными

возможностями "Преодоление"

     СРООПИ "Добро"

     БФ "Радость жизни"

     Нуждаюсь  в  социальных услугах, направленных на оказание социальной

помощи  в  полустационарной форме или в форме социального обслуживания на

дому  (нужное  подчеркнуть)  без  проживания  в  организации  социального

обслуживания    (помощь    в  восстановлении  документов,  удостоверяющих

личность,  оформлении  документов  на получение мер социальной поддержки,

оказание    психологической    помощи,    содействие  в  трудоустройстве,

направлении на лечение и др.) '

     В   предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь    по   следующим

обстоятельствам(4) (нужное отметить):

     полная   утрата   способности    либо    возможности    осуществлять

самообслуживание,  самостоятельно  передвигаться,  обеспечивать  основные

жизненные потребности  в  силу  заболевания, травмы, возраста или наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     частичная   утрата   способности   либо   возможности   осуществлять

самообслуживание,  самостоятельно  передвигаться,  обеспечивать  основные

жизненные потребности в силу заболевания, травмы,  возраста  или  наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида

или   детей-инвалидов,   нуждающихся   в  постоянном   постороннем  уходе

     наличие ребенка или  детей (в  том  числе  находящихся  под  опекой,

попечительством),   испытывающих   трудности   в   социальной   адаптации

     отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за

инвалидом, ребенком,  детьми,  а  также  отсутствие  попечения  над  ними

     наличие   внутрисемейного   конфликта,   в  том  числе  с  лицами  с

наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими  пристрастие

к  азартным   играм,  лицами,  страдающими  психическими  расстройствами,

наличие насилия в семье

     отсутствие определенного места жительства, в том  числе у  лица,  не

достигшего   возраста  двадцати  трех  лет  и  завершившего  пребывание в

организации  для  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

     отсутствие работы и  средств  к  существованию  наличие  трудностей,

связанных со стихийными бедствиями, пожарами, катастрофами,  вооруженными

и   межэтническими   конфликтами   и   другими  чрезвычайными  ситуациями

     наличие проблем, связанных  с  социализацией  у  лиц,  не  достигших

возраста двадцати трех лет и завершивших пребывание  в  организациях  для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

     отсутствие условий для реализации  основных  жизненных  потребностей

граждан,  достигших  пенсионного  возраста  (женщины - 55 лет,  мужчины -

60 лет), не имеющих трудоспособных родственников, обязанных  содержать их

по закону, и проживающих в  помещениях, не  отвечающих  установленным для

жилых помещений требованиям

     нарушение прав и законных интересов несовершеннолетних

     многоплодная беременность  и  рождение  одновременно  троих и  более

детей   наличие  проблем,  связанных  с  социальной  адаптацией,  у  лиц,

зависимых от употребления психоактивных веществ  (наркотических  средств,

психотропных веществ и алкоголя)

     В том числе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о гражданском  статусе  (дееспособен,  ограничен  в

дееспособности,   признан   недееспособным),   о   наличии   (отсутствии)

инвалидности,  о  степени  мобильности  (передвигается  самостоятельно, с

посторонней помощью, с использованием TCP,  не передвигается/находится на

- постельном   режиме),   вид   используемого   TCP   (трость,   ходунки,

кресло-коляска, протез, слуховой аппарат,  очки,  абсорбирующее белье), о

способности  (возможности)  осуществлять  самообслуживание, в  том  числе

принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры)

_________________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на  внеочередное,  первоочередное

(преимущественное)   предоставление   социальных   услуг,  при  наличии -

указывается категория(5))

     Условия проживания: ________________________________________________

(квартира,   частный   дом,   съемное   жилье   и т.п.,   его   состояние

(благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное  для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: ______________________________________________________

(указываются  близкие   родственники,   которые   проживают   совместно с

заявителем, или другие лица, которых заявитель  (законный  представитель)

считает членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(6):

_________________________________________________________________________

(указывается  примерный  размер  дохода  и  источники  его  формирования:

пенсия, заработная плата, алименты,  пособия  и т.п.  или  сообщается  об

отсутствии дохода и причина его  отсутствия  (обучение  по  очной  форме,

безработный  и др),  либо  указывается,  что  заявитель  имеет  право  на

предоставление социальных услуг  бесплатно  вне  зависимости  от  размера

дохода - ребенок, льготник(7))

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить: _______________

_________________________________________________________________________

(указываются   органы   (организации),  владеющие  сведениями  о  доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(8) для

включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________

                                                  (согласен/не согласен)

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹_{При необходимости предоставления социальных услуг государственной организации (ГБУ или ГКУ) заявление подается в соответствующие организации, в остальных случаях - в министерство социальной защиты Сахалинской области.}

²_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)}

³_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

⁴_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁵_{В соответствии подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁶_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁷_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания".}

⁸_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}

------------------------------