Приложение N 15

Приложение N 15
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 17
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

               Рекомендации к заполнению формы заявления

            (центр для лиц БОМЖ, кризисный центр для женщин)

                             В __________________________________________

                             (наименование уполномоченной организации)(1)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(2) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                             Заявление(3)

                  о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

(указывается заявитель либо  гражданин,  в  отношении  которого  подается

заявление)

Нуждающимся  в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик социальных

услуг (указывается желаемый поставщик  (желаемые  поставщики)  социальных

услуг):

     ГКУ "Центр социальной адаптации для лиц без определенного места

жительства и занятий".

     Центр временного пребывания людей без определенного места жительства

"Отчий дом" (АНО "Выбери жизнь")

     Приют "Дом милосердия" (БФ "Радость жизни") (кризисный центр для

женщин)

     Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на  оказание  социальной

помощи и преодоление трудной жизненной ситуации,  в  условиях  временного

проживания в организации социального обслуживания

     В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам(4) (нужное отметить):

     наличие   внутрисемейного   конфликта,   в  том  числе  с  лицами  с

наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими  пристрастие

к  азартным   играм,  лицами,  страдающими  психическими  расстройствами,

наличие насилия  в  семье отсутствие  определенного  места  жительства, в

том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего

пребывание   в  организации  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей

     отсутствие работы и  средств  к  существованию  наличие  трудностей,

связанных со стихийными бедствиями, пожарами, катастрофами,  вооруженными

и межэтническими конфликтами и другими чрезвычайными ситуациями

    наличие  проблем,  связанных  с  социализацией  у  лиц,  не достигших

возраста  двадцати  трех  лет и завершивших пребывание в организациях для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

     отсутствие условий для  реализации основных  жизненных  потребностей

граждан,   достигших  пенсионного возраста  (женщины - 55 лет,  мужчины -

60 лет),  не имеющих трудоспособных родственников, обязанных содержать их

по закону, и проживающих в помещениях, не  отвечающих  установленным  для

жилых   помещений   требованиям   нарушение  прав  и  законных  интересов

несовершеннолетних

     В том числе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения согласно  ухудшающим  обстоятельствам:  о  причинах

отсутствия определенного места жительства  и  средств к  существованию; о

причинах   невозможности   проживания   в   имеющемся   жилом   помещении

(внутрисемейный конфликт, санитарное и техническое  состояние); об утрате

имущества   или  жилого  помещения  (кража,  ограбление,  потеря,  порча,

наложение ареста; конфискация,  взыскание  в  счет  долга,  мошеннические

действия,  стихийное  бедствие,  пожар,  катастрофа, другие ЧС); о правах

ребенка, которые были нарушены)

_________________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на внеочередное, первоочередное

(преимущественное) предоставление социальных услуг, при наличии -

указывается категория(5))

     Условия проживания: ________________________________________________

(квартира,   частный   дом,   съемное   жилье   и т.п.,   его   состояние

(благоустроенное /неблагоустроенное,  санитарное состояние, пригодное для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: ______________________________________________________

(указываются   близкие   родственники,   которые  проживают  совместно  с

заявителем, или другие лица, которых заявитель  (законный  представитель)

считает членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(6): ______________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  примерный  размер  дохода  и  источники  его  формирования:

пенсия, заработная плата, алименты,  пособия  и т.п.  или  сообщается  об

отсутствии дохода и причина его  отсутствия  (обучение  по  очной  форме,

безработный  и др),  либо  указывается,  что  заявитель  имеет  право  на

предоставление социальных услуг  бесплатно  вне  зависимости  от  размера

дохода - ребенок, льготник(7))

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

_________________________________________________________________________

(указываются   органы   (организации),  владеющие  сведениями  о  доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(8) для

включения в реестр получателей социальных услуг:

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹_{При необходимости предоставления социальных услуг в ГКУ "Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий" заявление подается в указанную организацию, в остальных случаях - в министерство социальной защиты Сахалинской области.}

²_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением,-представляющим интересы гражданина личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)}

³_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

⁴_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁵_{В соответствии подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁶_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁷_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания".}

⁸_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}

------------------------------