Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 9
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

               Рекомендации к заполнению формы заявления

                             (центр досуга)

                             В __________________________________________

                             (наименование уполномоченной организации)(1)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(2) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                              Заявление(3)

                   о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

     (указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается

заявление)

Нуждающимся  в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик социальных

услуг  (указывается  желаемый  поставщик (желаемые поставщики) социальных

услуг):

     ГБУ "Центр социального обслуживания населения Сахалинской области";

     ГБУ СО "Сахалинский специализированный дом ветеранов и инвалидов";

     РОСДОП "Бархатный сезон";

     АНО "Центр трудоустройства и досуга для Молодых Инвалидов "САМИ".

     Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на улучшение условий

жизнедеятельности, социальную адаптацию, организацию досуга и (или)

проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению

доступным профессиональным навыкам.

     В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам(4) (нужное отметить):

     полная    утрата    способности    либо    возможности  осуществлять

самообслуживание,  самостоятельно  передвигаться,  обеспечивать  основные

жизненные  потребности  в  силу заболевания, травмы, возраста или наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     частичная    утрата    способности   либо  возможности  осуществлять

самообслуживание,  самостоятельно  передвигаться,  обеспечивать  основные

жизненные  потребности  в  силу заболевания, травмы, возраста или наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     В том числе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются  сведения о гражданском статусе (дееспособен, ограничен

в    дееспособности,  признан  недееспособным),  о  наличии  (отсутствии)

инвалидности,  о  степени  мобильности  (передвигается  самостоятельно, с

посторонней  помощью, с использованием TCP, не передвигается/находится на

постельном    режиме),    вид    используемого    TCP  (трость,  ходунки,

кресло-коляска,  протез,  слуховой аппарат, ' очки, абсорбирующее белье),

о  способности  (возможности)  осуществлять самообслуживание, в том числе

принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры)

_________________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на  внеочередное,  первоочередное

(преимущественное)   предоставление   социальных   услуг,   при наличии -

указывается категория(5))

     Условия проживания: ________________________________________________

(квартира,   частный   дом,   съемное   жилье   и  т.п.,   его  состояние

(благоустроенное/неблагоустроенное,  санитарное состояние, пригодное  для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: ______________________________________________________

(указываются   близкие   родственники,   которые  проживают  совместно  с

заявителем, или другие лица, которых заявитель  (законный  представитель)

считает членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(6): ______________________________

(указывается  примерный  размер  дохода  и  источники  его  формирования:

пенсия, заработная плата, алименты,  пособия  и т.п.  или  сообщается  об

отсутствии дохода и причина его  отсутствия  (обучение  по  очной  форме,

безработный и др), либо указывается,  что   заявитель   имеет   право  на

предоставление социальных услуг  бесплатно  вне  зависимости  от  размера

дохода - ребенок, льготник(7))

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

_________________________________________________________________________

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(8) для

включения в реестр получателей социальных услуг: _______________________.

                                                 (согласен/не согласен)

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹_{При необходимости предоставления социальных услуг в ГБУ "Центр социального обслуживания населения Сахалинской области" или в ГБУСО "Сахалинский специализированный дом ветеранов и инвалидов" заявление подается в указанные организации, в остальных случаях - в министерство социальной защиты Сахалинской области.}

²_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина}

³_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

⁴_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁵_{В соответствии подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁶_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁷_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания".}

⁸_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}

------------------------------