Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 6
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

               Рекомендации к заполнению формы заявления

    (дом-интернат для совершеннолетних граждан, имеющих психологические

                             расстройства)

                                         В министерство социальной защиты

                                             Сахалинской области

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(1) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                              Заявление(2)

                    о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать: ____________________________________________________

(указывается  заявитель  либо  гражданин,  в  отношении которого подается

заявление)

Нуждающимся в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик  социальных

услуг (указывается желаемый поставщик  (желаемые  поставщики)  социальных

услуг):

     ГБУ "Южно-Сахалинский психоневрологический интернат"

(г. Южно-Сахалинск) Филиал ГБУ "Южно-Сахалинский психоневрологический

интернат" (с. Горнозаводск)

     ГБУ "Кировский психоневрологический интернат"

     ГБУ "Тымовский психоневрологический интернат"

     ГБУ "Углегорский психоневрологический интернат"

     Нуждаюсь  в  социальных   услугах,   направленных   на   поддержание

жизнедеятельности  и   обеспечение   ухода,   на   условиях   постоянного

(временного) круглосуточного проживания.

     В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам(3) (нужное отметить):

полная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание,

самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности

в силу заболевания, травмы, возраста  или  наличия  инвалидности  (нужное

подчеркнуть)

     частичная    утрата    способности   либо  возможности  осуществлять

самообслуживание,  самостоятельно  передвигаться,  обеспечивать  основные

жизненные  потребности  в  силу заболевания, травмы, возраста или наличия

инвалидности (нужное подчеркнуть)

     отсутствие  условий  для  реализации основных жизненных потребностей

граждан,  достигших  пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60

лет),  не имеющих трудоспособных родственников, обязанных содержать их по

закону,  и  проживающих  в  помещениях,  не  отвечающих установленным для

жилых помещений требованиям

     В том числе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о гражданском  статусе  (дееспособен,  ограничен  в

дееспособности, признан недееспособным), о наличии  (отсутствии)  опекуна

(попечителя), о наличии (отсутствии инвалидности, о  степени  мобильности

(передвигается самостоятельно, с посторонней  помощью,  с  использованием

TCP, не передвигается/находится на постельном режиме), вид  используемого

TCP (трость, ходунки, кресло-коляска,  протез,  слуховой  аппарат,  очки,

абсорбирующее   белье),   о   способности   (возможности)    осуществлять

самообслуживание, в том числе  принимать  пищу,  выполнять  гигиенические

процедуры)

_________________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на  внеочередное,  первоочередное

(преимущественное)   предоставление   социальных   услуг,  при  наличии -

указывается категория(4))

     Условия проживания:

_________________________________________________________________________

(квартира, частный   дом,   съемное   жилье   и   т.п.,   его   состояние

(благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное  для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи:

_________________________________________________________________________

(указываются   близкие   родственники,  родственники,  которые  проживают

совместно  с  заявителем,  или  другие  лица,  которых  заявитель считает

членами семьи)

     Сведения о  доходе, учитываемые  для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(5): ______________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  примерный  размер  дохода  и  источники  его  формирования:

пенсия, заработная плата, алименты,  пособия  и т.п.  или  сообщается  об

отсутствии дохода и причина его  отсутствия  (обучение  по  очной  форме,

безработный и  др))  либо  указывается,  что  заявитель  имеет  право  на

предоставление социальных услуг  бесплатно  вне  зависимости  от  размера

дохода - льготник(6))

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

_________________________________________________________________________

(указываются   органы   (организации),  владеющие  сведениями  о  доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(7)

для включения в реестр получателей социальных услуг: ___________________.

                                                   (согласен/не согласен)

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина представителя, реквизиты документа, подтверждающего}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

³_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁴_{В соответствии подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁵_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁶_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания".}

⁷_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}

------------------------------