Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-343/23 от 27.06.2023

"Форма
к Порядку предоставления компенсации расходов
на уплату взноса на: капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан, проживающим
в Сахалинской области, утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области от 22.12.2011 N 149-н

                               Государственное казенное учреждение "Центр

                               социальной поддержки Сахалинской области"

                                        (далее - Учреждение)

                               от _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                           наличии) заявителя)

                               проживающего(-й) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность:

                               __________________________________________

                                             (наименование)

                               серия _____________ номер ________________

                               кем выдан ___________________ дата выдачи

                               ______________;

                               от _______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                  наличии) доверенного лица, законного

                                              представителя)

                               проживающего(-й) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность: _______

                               __________________________________________

                                              (наименование)

                               серия ______________ номер _______________

                               кем выдан ____________________ дата выдачи

                               _________________ действующий на основании

                               __________________________________________

                                   (указать документ, подтверждающий

                                        полномочия представителя)

                               серия _______________ номер ______________

                               кем выдан ________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               номер контактного телефона _______________

                               адрес электронной почты __________________

                             Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

                            (назначить, прекратить,)

компенсацию расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме ________________________________________

(категория   заявителя:   одиноко   проживающие   неработающие  граждане,

достигшие  возраста  семидесяти  лет;  одиноко  проживающие  неработающие

граждане,   достигшие  возраста  восьмидесяти  лет;  граждане,  достигшим

возраста  семидесяти  и  восьмидесяти  лет,  проживающие в составе семьи,

состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, достигших

возраста 50 лет для женщин и 55 лет  для  мужчин,  и  (или)  неработающих

инвалидов I и (или) II групп;  граждане  старше  70 лет;  инвалиды I и II

групп; семьи, имеющие детей-инвалидов)

     Обязуюсь    сообщить   в  Учреждение  о  наступлении  обстоятельств,

влияющих    на  предоставление  компенсации  расходов  на  уплату  взноса

(изменение  состава  семьи,  площади  занимаемого  помещения, прекращение

права    собственности    на    жилое  помещение,  в  отношении  которого

предоставляется  компенсация  расходов  на  уплату взноса, изменение доли

собственности  на  данное жилое помещение, трудоустройство заявителя либо

членов его семьи), в течение 14 дней со дня их наступления.

     Согласен  на  проведение  перерасчета компенсации расходов на оплату

взноса  на  капитальный  ремонт общего имущества в многоквартирном доме в

случае  излишне  выплаченной  суммы  -  удержание  ее из сумм последующих

компенсационных выплат ______________________________.

                           (согласен, не согласен)

Совместно со мной зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность <*>, или реквизиты свидетельства о рождении <**> члена семьи	снилс	Сведения о работе, работает да/нет	Сведения о группе инвалидности
1	2	3	4	5	6	7

    О принятом решении прошу известить (сделать отметки в соответствующих

квадратах):

+---+

|   |по электронной почте

+---+

+---+

|   |СМС-сообщением на номер

+---+

+---+

|   |на бумажном носителе путем почтового отправления

+---+

+---+

|   |посредством Push-уведомления

+---+

+---+

|   |путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

+---+

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Подпись заявителя/доверенного лица, представителя заявителя: ____________

дата: "___" ___________ 20__ г.

------------------------------

Примечания:

^*_{к реквизитам документа, удостоверяющего личность члена семьи, относятся: серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения;}

^**_{к реквизитам свидетельства о рождении относятся: серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении."}