Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Омска
от 5 июля 2023 года N 604-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке
предоставления жилищно-коммунальных
услуг населению в городе Омске"

                                             В Администрацию города Омска

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: серия ___________________ номер ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес:___________________________________________________________________

и члены моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия __________________

номер ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес:

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия __________________

номер ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

адрес:

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия __________________

номер ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

адрес:

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

             (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия __________________

номер ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес:

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных данных" в

целях    рассмотрения  вопроса  о  предоставлении  информации  о  порядке

предоставления  жилищно-коммунальных  услуг  населению  в  городе  Омске,

настоящим  даю (даем) Администрации города Омска, находящемуся по адресу:

город  Омск,  улица  Гагарина,  дом 34, Казенному учреждению города Омска

"Управление  по  обеспечению  деятельности  Администрации  города Омска",

находящемуся  по  адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, согласие на

обработку  моих  (наших)  персональных  данных,  то есть их сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование, распространение, обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных, которое распространяется на

следующую    информацию:  фамилию,  имя,  отчество;  дату,  год  и  место

рождения;  адреса  регистрации  и  места жительства; наименование, серию,

номер,  дату  выдачи  документов,  удостоверяющих  личность, наименование

органов,   выдавших  документы,  удостоверяющие  личность;  наименование,

серию,    номер    дату  выдачи  документов,  подтверждающих  родственные

отношения  меня  и  членов  моей  семьи,  наименование  органов, выдавших

документы,  подтверждающие  родственные  отношения;  сведения  о  наличии

(отсутствии)  жилых  помещений  и  другого недвижимого имущества у меня и

членов  моей  семьи,  сведения  о  документах,  удостоверяющих эти права;

информацию  о тяжелой форме хронического заболевания меня или членов моей

семьи.

     Я  (Мы) согласен(-ы) на обработку моих (наших) персональных данных с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

     Мое  (Наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

     1. _____________________________________ (_______________________)

                       (Ф.И.О.)                    (подпись)

     2. _____________________________________ (_______________________)

                       (Ф.И.О.)                    (подпись)

     3. _____________________________________ (_______________________)

                       (Ф.И.О.)                    (подпись)

     4. _____________________________________ (_______________________)

                       (Ф.И.О.)                    (подпись)

     Подпись ____________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего

                                заявление гражданина)

                              __________________"