Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

            В____________________________________________________________

           (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                 Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

            (фамилии, имя, отчестве (при наличии) заявителя)

Наименование

документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия документа

Код

подразделения

Номер документа

Кем выдан

     СНИЛС:______________________________________________________________

     Адрес:______________________________________________________________

     Телефон:____________________________________________________________

     Адрес - электронной почты:__________________________________________

     I. Представитель заявителя:

Сведения о представителе:________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     СНИЛС:______________________________________________________________

     Телефон:____________________________________________________________

     Адрес электронной почты:____________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представители заявителя:________

_________________________________________________________________________

     2. Укажите причину обращения за пособием:

     Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию и не являлся пенсионером

     Родился мертвый ребенок

     Сведения об умершем гражданине:

3. Укажите способ получения пособия на погребение:

Через почтовое отделение
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Через отделение банка
БИК или наименование банка получателя
N расчетного счета
Корреспондентский счёт

     4. К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных

данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Дата______________                   Подпись заявителя___________________

<< Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выплат социальною пособии на погребение" на территории муниципального...		Приложение >> N 2. Решение об отказе в предоставлении услуги "Выплата социального пособи" на погребение"
	Содержание Постановление Администрации МР "Жуковский район" Калужской области от 3 июля 2023 г. N 521 "Об утверждении административного...