Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата
ежемесячного пособия на ребенка"

                      Типовая форма заявления 

            о назначении ежемесячного пособия на ребенка

                                           В_____________________________

                                                     (орган, организация)

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (далее - пособие).

                         I. Сведения о заявителе

   Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
снилс
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гпт)
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака
	(номер записи акта)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги)
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
	(ф.и.о. умершего)
	(дата смерти)
Место работы
ИНН работодателя (налогового агента)
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается совокупная сумма полученных Вами и (или) членами семьи алиментов за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи

Дополнительные сведения

Менял (меняла) паспорт гражданина                       ДА/НЕТ

Российской Федерации в период                       (нужное подчеркнуть)

после рождения/усыновления/установления

опеки над ребенком (детьми),

входящем в состав семьи

Отбываю в настоящее время или отбывал                   ДА/НЕТ

(отбывала) наказание в местах лишения               (нужное подчеркнуть)

свободы в период, за который

рассчитывается среднедушевой доход

семьи

                                     ____________________________________

                                 (субъект Российской Федерации, в котором

                                        гражданин отбывал наказание)

Была беременной 6 месяцев и более в                     ДА/НЕТ

период расчета среднедушевого дохода                (нужное подчеркнуть)

семьи и (или) на день подачи заявления

Контактные данные (номер телефона,

адрес электронной почты)

                    2. Сведения о супруге заявителя 

      Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гпт)
Место работы
ИНН работодателя (налогового агента)
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения. СНИЛС не трудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи

    Дополнительные сведения

Отбывает в настоящее время или отбывал                  ДА/НЕТ

(отбывала) наказание в местах лишения               (нужное подчеркнуть)

свободы в период, за который

рассчитывается среднедушевой             ________________________________

доход семьи                      (субъект Российской Федерации, в котором

                                         гражданин отбывает наказание)

Супруг (супруга) находится                               ДА/НЕТ

в розыске                                         (нужное подчеркнуть)

В отношении супруга (супруги) применена                  ДА/НЕТ

мера пресечения в виде заключения под              (нужное подчеркнуть)

стражу                                      _____________________________

                                 (субъект Российской Федерации, в котором

                                   в отношении гражданина применена мера

                                         в виде заключения под стражу)

Была беременной в период расчета                        ДА/НЕТ

среднедушевого дохода семьи                        (нужное подчеркнуть)

                      3. Сведения о детях заявителя 

         Основные сведения

Фамилия
Имя
Отечество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, которым составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг.)
Заявитель является для ребенка

                                         родителем/опекуном

                                        (нужное подчеркнуть)

     Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательном учреждении, либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

        4. Уточняющие сведения о семье и членах семьи 

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является верным  на

момент подачи заявления:

     Члены Вашей семьи проходят военную службу  по   призыву,   являются

военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных  образовательных

организациях и военных образовательных организациях высшею образования  и

не заключившими контракт о прохождении военной службы.

     Члены Вашей семьи находятся на полном   Государственном  обеспечении

(за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой).

     Члены Вашей семьи находятся на   принудительном лечении  по  решению

суда.

     На Вас или членов Вашей   семьи  зарегистрировано   автотранспортное

(мототранспортное)   средство,   предоставленное  уполномоченным  органом

субъекта Российской Федерации  или  муниципального образования   в рамках

государственной социальной поддержки или стоимость приобретения  которого

полностью уплачена за счет денежных  средств,  предоставленных  в  рамках

целевой государственной социальной   поддержки на приобретение  движимого

имущества.

     Вы или   члены   Вашей  семьи  имеют  в  собственности  помещения  с

назначением "жилое", здания  с  назначением  "жилое",   "жилое строение",

"жилой дом", земельные участки,   предоставленные уполномоченным  органом

Субъекта Российской Федерации или муниципального   образования  в  рамках

государственной социальной   поддержки   многодетной семьи или  стоимость

приобретения   которых   полностью  уплачена  за   счет денежных средств,

предоставленных в рамках целевой государственной   социальной   поддержки

на приобретение недвижимого имущества.

     Вы или члены Вашей семьи имеют в  собственности  земельные  участки,

предоставленные в  соответствии с  Федеральным  законом  "Об особенностях

предоставления    гражданам    земельных    участков,    находящихся    в

государственной   или муниципальной   собственности  и  расположенных  на

территориях субъектов   Российской   Федерации,   входящих   в     состав

Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в  отдельные

законодательные акты Российской Федерации".

     Вы или члены Вашей  семьи   имеют  в  собственности жилое  помещение

(его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его  семьи,  страдающим

тяжелой   формой  хронического  заболевания,   предусмотренного  перечнем

тяжелых форм хронических заболеваний при  которых  невозможно  совместное

проживание граждан в  одной квартире,   установленным  в  соответствии  с

пунктом 4 части 1    статьи 51  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации

уполномоченным Правительством Российской  Федерации  федеральным  органом

исполнительной власти.

     Вы или члены Вашей семьи  имеют  в  собственности  жилое   помещение

(его часть),   признанное   в   установленном   порядке  непригодным  для

проживания.

     На Вас или членов Вашей семьи   зарегистрировано   автотранспортное,

мототранспортное средство, маломерное судно, самоходная машина или другой

вид техники, находящиеся пол арестом и (или) в розыске.

     Члены Вашей семьи находятся в розыске.

     Ваша семья имеет статус многодетной.

     Члены Вашей семьи признаны безвестно  отсутствующими  или  объявлены

умершими.

     Члены Вашей семьи  призваны   на военную службу   по   мобилизации в

Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии  с Указом Президента

Российской   Федерации  от  21  сентября  2022 г.   N 647  "Об объявлении

частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную  службу

в настоящее время

     Вы или члены Вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой

Народной Республики,  Луганской   Народной   Республики,   Запорожской  и

Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую  Федерацию

указанных территорий и образования в составе Российской  Федерации  новых

субъектов

       5. Уточняющие сведения период, за который рассчитывается

                      среднедушевой доход семьи

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является  верным  в

период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

     Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные  от  источников

за пределами Российской Федерации.

     Вы  или   члены   вашей   семьи   младше   23 лет   и   обучались  в

общеобразовательной организации,  либо  профессиональной  образовательной

организации или образовательной организации высшего  образования по очной

форме обучения и не получали стипендию.

     Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты,

предусмотренные законодательством Российской    Федерации,  выплачиваемые

лицам, обучающимся в  профессиональных   образовательных   организациях и

образовательных организациях высшего  образования,  лицам, обучающимся по

очной форме по программам   подготовки  научных  и  научно-педагогических

кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных  организациях,  а

также компенсационные выплаты указанным  категориям  граждан в  период их

нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

     Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

     Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание

судей, вышедших в отставку.

     Вы или члены   вашей   семьи  получали   компенсации,  выплачиваемые

государственным органом или общественным объединением за время исполнения

государственных или общественных обязанностей.

     Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью

свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять  трудовую

деятельность.

     Вы или члены вашей  семьи  получали  доходы,  полученные  в   рамках

применения  специального  налогового  режима  "Налог  на профессиональный

доход.

     Вы   или  члены вашей  семьи  получали  единовременное  пособие  при

увольнении  с   военной    службы,   службы в   учреждениях   в   органах

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной

службы безопасности, органах  государственной охраны, органах  внутренних

дел Российской Федерации,  таможенных   органах   Российской   Федерации,

войсках    национальной   гвардии     Российской     Федерации,   органах

принудительного исполнения   Российской   Федерации,   Главном управлении

специальных программ Президента Российской   Федерации,  а  также из иных

органов, в которых законодательством Российской Федерации   предусмотрено

прохождение     федеральной   государственной   службы,      связанной  с

правоохранительной деятельностью.

     Вы или члены вашей семьи получали  пенсии   для   лиц,    проходящих

(проходивших) военную службу,     службу   в   учреждениях   и    органах

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной

службы безопасности, органах государственной охраны, органах  внутренних

дел Российской Федерации,  таможенных   органах   Российской   Федерации,

войсках     национальной    гвардии   Российской     Федерации,   органах

принудительного исполнения Российской   Федерации.   Главном   управлении

специальных программ Президента Российской Федерации,  а   также  в  иных

органах, в которых законодательством Российской Федерации   предусмотрено

прохождение   федеральной    государственной    службы,     связанной   с

правоохранительной деятельностью.

     Вы или члены вашей семьи являются получателем   ежемесячного пособия

в   связи   с   рождением и   воспитанием   ребенка,  предоставляемого  в

соответствии с Федеральным законом "О  государственных пособиях гражданам,

имеющим детей" на ребенка в    отношении    которого подаете заявление на

назначение пособия.

          6. Сведения о способе осуществления ежемесячной выплаты

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения  способа

 осуществления ежемесячной выплаты

     через кредитную организацию:

наименование кредитной организации_______________________________________

БИК кредитной организации________________________________________________

номер счета заявителя____________________________________________________

     через почтовое отделение:

адрес получателя_________________________________________________________

номер почтового отделения________________________________________________

Дата "___"_____________20___ г.                   _______________________

                                                    (подпись заявителя)