Приложение. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты на обзаведение имуществом гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации в связи с утратой ими жилого дома в результате воздействий бытового, природного или техногенного характера

Приложение
к приказу Министерства труда и социального
развития Мурманской области
от 04.07.2023 N 372

    ________________________________________________________________

    (наименование государственного областного казенного учреждения -

                 центра социальной поддержки населения)

                                  Заявление

       на предоставление единовременной денежной выплаты на обзаведение

имуществом гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации в связи

C утратой ими жилого дома в результате воздействий бытового, природного

                         или техногенного характера

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                       (полный адрес места жительства)

     ____________________________________________________________________

                                  (телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер и серия документа		Дата рождения
Кем выдан
Представитель заявителя: Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон
Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

     Сведения о составе семьи:

N п\п	Ф.И.О. члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность	Адрес регистрации

     Сведения о договоре  страхования  на  жилой  дом,   расположенный по

адресу:

+------------------------------------------------------------------------+

|Наличие договора страхования                  ДА             НЕТ        |

|                                             +--+            +--+       |

|                                             |  |            |  |       |

|                                             +--+            +--+       |

+------------------------------------------------------------------------+

     Прошу предоставить мне:

     единовременную  денежную  выплату  на   обзаведение     имуществом в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Мурманской     области от

29.06.2023 N 473-ПП  "О дополнительной мере социальной поддержки  в  виде

единовременной  денежной выплаты  на  обзаведение  имуществом  гражданам,

оказавшимся  в  трудной жизненной  ситуации  в связи с утратой ими жилого

дома в  результате  воздействий   бытового,  природного  или техногенного

характера" в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислять денежные средства:

     - на счет N ___________, открытый в _______________________________;

     - на почтовое отделение связи N _________________ АО "Почта России".

+-----------------------------------------------------------------------+

|Понимаю,  что  предоставление  ложных сведений влечет ответственность в|

|соответствии с действующим законодательством.                          |

|О принятом решении о предоставлении дополнительной меры поддержки прошу|

|сообщить по телефону или по электронной почте _________________________|

|                                      (указать адрес электронной почты)|

+-----------------------------------------------------------------------+

______________________________ __________________________________________

     Дата подачи заявления                     Подпись

+-----------------------------------------------------------------------+

|Данные, указанные в заявлении,                                         |

|соответствуют представленным  _________________________________________|

|документам                    Подпись специалиста, принявшего заявление|

+-----------------------------------------------------------------------+

Приложение
к заявлению на предоставление мер
социальной поддержки

                                          _______________________________

                                          Наименование (Ф.И.О.) оператора

                                          _______________________________

                                                    адрес оператора

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку  и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

предоставления социальных выплат и мер социальной поддержки, в том  числе

получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов,

участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений).

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Адрес постоянного места жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен  с  порядком   получения   (предоставления)   информации,

касающейся обработки моих персональных данных.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв согласия осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

___________________________________________  "___" _____________ 20 __ г.

                  (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                         (подпись)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. _______________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи