Приложение

Приложение
к решению Тюхтетского
окружного Совета депутатов
от 28.10.2021 N 3.3-119

Приложение 1
к Положению о порядке выплаты
пенсии за выслугу лет лицам, осуществлявшим
полномочия депутата, члена выборного органа
местного самоуправления, выборного должностного
лица местного самоуправления
в Тюхтетском муниципальном округе

                                  Главе Тюхтетского муниципального округа

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                               (домашний адрес)

                                  _______________________________________

                                                   (телефон)

                                  _______________________________________

                                             (паспортные данные)

                              Заявление

     В соответствии с решением Тюхтетского окружного Совета депутатов  от

11.03.2021 N 2.2-64 прошу установить мне пенсию за выслугу лет.

     Страховую пенсию получаю в _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, в котором гражданин получает пенсию)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой счет N ______________

______________________________ , открытый в банке ______________________.

     О наступлении указанных в пункте 5.3  Положения  о  порядке  выплаты

пенсии за выслугу лет лицам, осуществлявшим  полномочия  депутата,  члена

выборного органа местного  самоуправления,  выборного  должностного  лица

местного самоуправления в Тюхтетском муниципальном округе,  утвержденного

решением Тюхтетского окружного Совета депутатов от  11.03.2021  N 2.2-64,

обязуюсь   незамедлительно   сообщить   в    администрацию    Тюхтетского

муниципального округа.

"__" ___________ 20___ г.

_______________

    (подпись)

Заявление принято

"__" ___________ 20___ г.

____________________/________________________/

 (подпись, Ф.И.О. лица, принявшего заявление)