Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
на территории Красноселькупского района
Ямало-Ненецкого автономного округа"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

        Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в

                  предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя:

                  ++

- Физическое лицо ++

Сведения о представителе: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________дата выдачи: ___________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                                 ++

- Индивидуальный предприниматель ++

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП___________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                   ++

- Юридическое лицо ++

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование______________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

                        ++

- Сотрудник организации ++

Сведения о представителе: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________дата выдачи: ___________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                           ++

- Руководитель организации ++

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________дата выдачи: ___________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

                      ++

- Малоимущие граждане ++     ++

- Наличие льготной категории ++

4. Причина отнесения к льготной категории:

                          ++

4.1. Наличие инвалидности ++

           ++

- Инвалиды ++                    ++

- Семьи, имеющие детей-инвалидов ++

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) ++

                                  ++       ++

- Член семьи (умершего) участника ++

Удостоверение ___________________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

- Участник событий

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение ___________________________________________________________

                            ++

4.4. Политические репрессии ++

                         ++

- Реабилитированные лица ++                                ++

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий ++

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий______________

                       ++

4.5. Многодетная семья ++

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

                                                   ++

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью ++

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

                                                              ++

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей ++

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей __________________

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

                                                     ++

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями ++

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания ______

_________________________________________________________________________

5. Основание   для    постановки на учет   заявителя   (указать   один из

вариантов):

     5.1.  Заявитель  не  является нанимателем (собственником) или членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения ++

                                                 ++

     5.2.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,  обеспеченным  общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы ++

                                                    ++

Реквизиты договора социального найма ____________________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  социального использования, обеспеченным общей площадью

на одного члена семьи меньше учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:  ++

- Орган государственной власти ++

                                ++

- Орган местного самоуправления ++

              ++

- Организация ++

Реквизиты договора найма жилого помещения________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4.  Заявитель является собственником или членом семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

меньше учетной нормы

Право собственности на жилое помещение:

                          ++

- Зарегистрировано в ЕГРН ++ ++

- Не зарегистрировано в ЕГРН ++

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение__________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по   установленным   для

жилых помещений требованиям ++

                            ++

6. Семейное положение:

              ++

Проживаю один ++                   ++

Проживаю совместно с членами семьи ++

                  ++

7. Состою в браке ++

Супруг: _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                              ++

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) ++

8.1. ФИО

родителя_________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. ФИО родителя________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

                ++

9. Имеются дети ++

ФИО ребенка______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                                     ++

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно ++

ФИО родственника_________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                 дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Дата                       Подпись заявителя __________________".