Приложение N 2. Форма заявки на участие в отборе

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 03.07.2023 N 657

                              Форма заявки

                           на участие в отборе

                    (оформляется на фирменном бланке)

     1. Общие сведения об участнике отбора

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица - участника отбора
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия) участника отбора
3	Реквизиты свидетельства участника отбора о внесении записи о создании юридического лица Единый государственный реестр юридических лиц (ОГРН)
4	Реквизиты свидетельства участника отбора о постановке на учет в налоговых органах (ИНН)
5	Юридический адрес участника отбора
6	Фактический (почтовый адрес) участника отбора
7	Цель предоставления гранта
8	Сведения о соответствии участника отбора требованиям, установленными пунктами 1.5, 2.3, 2.4 Порядка предоставления грантов в форме субсидий из бюджета города Ростова-на-Дону медицинским государственным организациям, расположенным на территории города Ростова-на-Дону, на приобретение медицинского оборудования
9	Размер гранта, запрашиваемого участником отбора
10	Вид расходов, источником финансового обеспечения которых является грант, за предоставлением которого обращается участник отбора
11	Контактные данные (номера телефонов, адрес электронной почты)
12	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
13	Платежные реквизиты

     2. Расчет размера гранта (спецификация)

N п/п	Наименование медицинского оборудования	Начальная (максимальная) цена контракта за единицу, руб.	Сумма, руб.

     3.  Обоснование      необходимости       предоставления      гранта:

________________________________________________________________________.

     4.   Сведения   о   соответствии   участника   отбора   требованиям,

установленным пунктах 1.5, 2.3,  2.4  Порядка  предоставления   грантов в

форме   субсидий   из   бюджета   города   Ростова-на-Дону    медицинским

государственным  организациям,   расположенным   на     территории города

Ростова-на-Дону, на приобретение медицинского оборудования.

     Настоящим

_________________________________________________________________________

                     (наименование участника отбора)

     подтверждает,  что  на  1  число  месяца,     предшествующего месяцу

проведения отбора:

     - отсутствует неисполненная обязанность по уплате  налогов,  сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих    уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     - отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет города

Ростова-на-Дону субсидий, предоставленных в том числе  в   соответствии с

иными правовыми актами, а  также  иная  просроченная  (неурегулированная)

задолженность  по   денежным   обязательствам   перед     бюджетом города

Ростова-на-Дону;

     -  в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют     сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере участника отбора;

     - не является иностранным юридическим  лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого является государство  или  территория   включенные в

утверждаемый  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные  компании),  а

также российским юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний  в  совокупности  превышает   25   процентов       (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации). При  расчете  доли

участия офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических   лиц не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных акционерных обществ (в  том  числе  со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний  в  капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ;

     -  не  получает  средства  из  бюджета  города    Ростова-на-Дону на

основании иных нормативных правовых актов города Ростова-на-Дону на цели,

по представлению гранта;

     - имеет государственную регистрацию и постановку на учет в налоговом

органе на территории города Ростова-на-Дону;

     - осуществляет деятельность по коду 86.10  (деятельность  больничных

организаций)  по  Общероссийскому  классификатору   видов   экономической

деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2);

     -  включен  в  Перечень  медицинских  организаций,     участвующих в

реализации действующей Территориальной программы государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области;

     - имеется материально-техническая база, необходимая  для  достижения

результатов  предоставления   гранта   -   наличие       вещного права на

расположенное на территории города Ростова-на-Дону здание  или  помещение

для оказания гражданам медицинской помощи;

     -  имеется  укомплектованность   медицинскими   кадрами     с высшим

образованием не менее 75%;

     - имеется согласие  органа,  осуществляющего  функции  и  полномочия

учредителя медицинской организации, на участие в отборе;

     - имеется  согласованный  министерством  здравоохранения  Ростовской

области перечень медицинского оборудования, планируемого к приобретению.

     Гарантирую  обеспечить   за   счет   средств   гранта   приобретение

медицинского оборудования в количестве ____ единиц.

     Даю      согласие      на          публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"       информации о

подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.

     Разъяснено,  что  предоставление  недостоверных  сведений  и   (или)

документов влечет за собой отказ в предоставлении гранта на  любом  этапе

отбора или на стадии предоставления гранта.

     С условиями отбора  участников  и  предоставления  грантов  в  форме

гранта ознакомлен, их принимаю и согласен.

     Прилагаемые документы:

     1. _______________________________

     2. _______________________________

     3. _______________________________

Участник отбора _____________ __________________________ ________________

                  (подпись)      (расшифровка подписи)      (должность)

м.п.

"___"_________ 20__ г.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко