Приложение 4. Заявление о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Организация отдыха и
оздоровления в каникулярное время детей,
проживающих на территории муниципального
образования городской округ Симферополь
Республики Крым"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

     "Организация отдыха и оздоровления детей в каникулярное время,

 проживающих на территории муниципального образования городской округ

                      Симферополь Республики Крым"

    Начальнику МКУ Управление молодежи, спорта и туризма Администрации

                   города Симферополя Республики Крым

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес, телефон)

                              проживающего по адресу:

                              ___________________________________________

                              зарегистрированного по адресу:

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                                  Заявление

     Прошу  включить  в  Единую  базу  данных  детей  льготных  категорий

муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым на

получение    путевки    в    учреждения    отдыха     и     оздоровления,

________________________________________________________________________,

                              (ФИО полностью)

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт): серия ___________ N _________________

Место обучения __________________________________________________________

Класс ___________________________________________________________________

Льготная категория ребенка ______________________________________________

     С Порядком подбора и направления в организации отдыха и оздоровления

детей  льготных  категорий  муниципального  образования  городской  округ

Симферополь Республики Крым,  утвержденным  постановлением  Администрации

города Симферополя Республики  Крым  от  18.06.2020  N 3427,  а   также с

правилами   поведения   и   условиями   пребывания        детей в детском

оздоровительном учреждении ознакомлен(а). (подпись заявителя)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     - посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     - отправлением по электронной почте (в форме электронного документа);

     - посредством направления через ЕПГУ;

     - посредством направления РПГУ.

     Несу полную  ответственность  за  целевое  использование   путевки и

достоверность предоставленных мною документов. Ознакомлен(а), что ребенок

внесен в Базу данных.

"____"______________20__ г.             ________________Подпись заявителя

+------------------------+

|Регистрационный номер   |

|10/03-07/_____________  |

|от ___________________  |

+------------------------+

Начальник МКУ Управление молодежи, спорта и туризма администрации города Симферополя

А.В. Голубица