Приложение 5. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных подопечного

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Организация отдыха и
оздоровления в каникулярное время детей,
проживающих на территории муниципального
образования городской округ Симферополь
Республики Крым"

        Согласие родителя (законного представителя) на обработку

                    персональных данных подопечного

     Я, _________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

как законный представитель на основании _________________________________

_________________________________________________________________________

 (документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем)

     Настоящим   даю   согласие   Муниципальному   казенному   учреждению

Управление молодежи, спорта и туризма  Администрации  города  Симферополя

Республики Крым на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

   (сына, дочери, подопечного (вписать нужное) Фамилия Имя Отчество)

____________________________________________________ к которым относятся:

                    (дата рождения)

     - данные свидетельства о рождении;

     - данные паспорта;

     - адрес проживания и регистрации, номер телефона;

     - сведения об успеваемости и посещаемости занятий;

     -  сведения  об  участии  в  олимпиадах,  конкурсах,  соревнованиях,

конференциях и т.д.;

     - сведения о  родителях  (законных  представителях):  фамилия,  имя,

отчество, контактная информация;

     - сведения о социальном статусе семьи;

     - сведения о состоянии здоровья ребенка;

     - характеристика учащегося, в том числе отношение к группе риска.

     Я,   _______________________________________________________________

даю согласие на использование персональных данных  своего   подопечного в

целях отдыха и оздоровления моего ребенка.

     Настоящие согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении персональных данных моего подопечного, которые  необходимы  или

желаемы для достижения указанных выше целей,  включая  (без  ограничения)

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу  третьим

лицам  - Управлению  образования  Администрации  города   Симферополь РК,

Министерству образования, науки и молодежи РК, учреждениям оздоровления и

отдыха и т.д.), обезличивание, блокирование персональных данных, а  также

осуществление   любых   иных   действий,   предусмотренных    действующим

законодательством РФ.

     Я   проинформирован,   что   Муниципальному   казенному   учреждению

Управление молодежи, спорта и туризма  Администрации  города  Симферополя

Республики  Крым   гарантирует,   что   обработка     персональных данных

осуществляется в соответствии  с  действующим  законодательством   РФ как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

     Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных подопечного или в течение срока хранения информации.

     Мне известно, что данное  согласие  может  быть  отозвано  по  моему

письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по  собственной

воле и в интересах своего подопечного.

Дата "____" _____________ 20___ г. ________________/_____________________

                                      (подпись)        (расшифровка)

Начальник МКУ Управление молодежи, спорта и туризма администрации города Симферополя

А.В. Голубица