Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных организациях
муниципального образования городской
округ Симферополь Республики Крым"

                                 В ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                         предоставляющего услугу)

                                 от ____________________________

               Заявление о предоставлении муниципальной услуги

     "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за

   детьми в муниципальных образовательных организациях муниципального

        образования городской округ Симферополь Республики Крым"

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации / Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей)   образовательную  программу  дошкольного  образования  в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующей программу

                       дошкольного образования)

     Для получения компенсации сообщаю  следующую  информацию  о  ребенке

(детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

               В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

                       Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

                      Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

                             Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

                       Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) ___________________________________________________________________________
Банк	БИК или наименование банка ___________________________________________________________________________
	Корреспондентский счет _____________________________________________________ Номер счета заявителя _______________________________________________________

               К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ  "Об

информации,   информационных   технологиях   и  о  защите    информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Дата Подпись заявителя __________________

Заместитель главы администрации - начальник МКУ Управление образования администрации города Симферополя

Т.И. Сухина