Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению об организации работ по
установке автономных дымовых пожарных
извещателей в местах проживания семей,
находящихся в социально опасном положении
и трудной жизненной ситуации, многодетных
семей на территории Артемовского
городского округа

                                      В Администрацию

                                      Артемовского городского округа

                                      от_________________________________

                                      ___________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      паспорт: серия _________ N ________

                                      выдан (когда и кем) _______________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон

                                      ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________,

в  соответствии  с  требованиями    статьи    9 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации,

обработку  моих  персональных  данных, включающих фамилию, имя, отчество,

адрес  регистрации  по  месту жительства и адрес фактического проживания,

состав    семьи   в  целях  обеспечения  пожарной  безопасности  в  жилом

помещении,    осуществления  действий  по  установке  автономных  дымовых

пожарных  извещателей. Предоставляю Администрации Артемовского городского

округа  право  осуществлять все действия (операции) с моими персональными

данными,  включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление,

изменение,   использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование уничтожение.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Подпись субъекта персональных данных ______________________

"___" ___________ 20___ г.