Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Администрации города Норильска
от 06.07.2023 N 331

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен жилыми помещениями,
предоставленными по договорам социального найма",
утвержденному постановлением
Администрации города Норильска
от 12.03.2013 N 81

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             зарегистрированного (ой) по адресу:

                             г. Норильск, район _________________________

                             ул. ________________, д. ___, кв. __________

                             проживающего (ей) по адресу:

                             г. Норильск, район _________________________

                             ул. ________________, д. ___, кв. __________

                             тел. _______________________________________

                             дата рождения ______________________________

                             данные документа, удостоверяющего

                             личность:

                             серия __________, N ________________________

                             выдан: когда _______________________________

                             кем ________________________________________

                        Согласие

      на обработку персональных данных членов

      семьи/лиц, проживающих совместно с заявителем

            (их законных представителей)

     (указывается в зависимости от действующих норм

              административного регламента)

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     выражаю свое  согласие  на  обработку  Управлением  жилищного  фонда

Администрации    города    Норильска,    расположенного    по     адресу:

________________________________________________________________________,

моих персональных данных/персональных данных моего несовершеннолетнего

ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     в том числе: - фамилии, имени, отчества; номера и  серии  документа,

удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи и  выдавшем  органе;

года,  месяца,  даты  и  места  рождения;  адреса       проживания и иных

персональных данных, содержащихся в представленных документах,  а  именно

совершение

_______________________________________________________________________

                 (наименование Управления)

     действий,  предусмотренных  пунктом  3   части   первой   статьи   3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": любых

действий (операций) или совокупности действий (операций),  совершаемых  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных  с

целью предоставления

_______________________________________________________________________.

                 (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

до истечения сроков хранения соответствующей информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною

в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)             (расшифровка)

<*> Я, _________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен (на) на обработку персональных данных моего ребенка

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. ___________ ___________________________________

        (дата)             (подпись)           (расшифровка)

--------------------------------

     <*>     Заполняется     родителем     (законным      представителем)

несовершеннолетнего ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.