Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о Почетном знаке
Правительства Липецкой области
"Во славу земли Липецкой"

Наградной лист

Липецкая область
Российская Федерация
Почетный знак Правительства
Липецкой области
"Во славу земли Липецкой"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)____________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол _______

4. Занимаемая должность и место работы (службы) (в случае отсутствия места работы - род занятий) _____________________________________________________

5. Сведения о наличии наград, поощрений, учрежденных Липецким областным Советом депутатов, Губернатором Липецкой области (главой администрации Липецкой области), Правительством Липецкой области (администрацией Липецкой области), органами местного самоуправления муниципальных образований Липецкой области __________________________________________________________

6. Сведения о трудовой (служебной) деятельности

Месяц и год		Наименование должности с указанием наименования организации, органа	Место нахождения органа, организации
Поступления	Ухода

7. Общий стаж работы (службы) _____________________________________________

8. Сведения об отсутствии неснятого дисциплинарного взыскания (заполняется в случае представления к награждению лица, состоящего в трудовых или служебных отношениях) _____________________________________________________

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Сведения, указанные в пунктах 1 - 8 наградного листа, соответствуют данным документа, удостоверяющего личность гражданина, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности.

Руководитель организации (органа)

_______________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.

Согласовано:

Глава муниципального образования Липецкой области

_______________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного

органа государственной власти Липецкой области

(отраслевого управления)

_______________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.

Начальник управления

внутренней политики Липецкой области

_______________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.

Заместитель Губернатора Липецкой области

_______________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.