Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 2
к административному регламенту

Главе Палласовского

муниципального района

от ______________________

_________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении земельного участка для индивидуального

       жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства

          в границах населенного пункта, садоводства, гражданам и

          крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления

           крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

       (для юридических лиц - полное наименование,

        организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН;

 для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,

отчество, данные документа, удостоверяющего личность,

ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации

  в налоговом органе; для физических лиц - фамилия,

  имя, отчество, данные документа удостоверяющего

                    личность, ИНН)

     В лице _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                                 заявителя)

     Адрес заявителя, (с указанием почтового индекса) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактные телефоны (факс) заявителя (ей) (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (в аренду, в собственность)

сроком на __________  лет  земельный  участок  без  проведения  торгов по

основанию: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (основания предоставления из числа предусмотренных

            статьей 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации)

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

     Площадью: _____________________________ кв. метров,

     Цель использования земельного участка:______________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный     участок    предоставляется    для    размещения    объектов

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в случае, если земельный участок образовался или его

границы уточнялись на основании данного решения: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

местоположение: Россия, Волгоградская область, __________________________

________________________________________________________________________,

             (указать предполагаемое место размещение объекта)

согласно прилагаемой к настоящему заявлению схеме,

     На основании копий следующих документов: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги:

/ нужное отметить V/:

+-+

+-+ в виде бумажного документа  при  личном  обращении  по  месту  подачи

заявления;

+-+

+-+ в виде  бумажного  документа  посредством  почтового  отправления  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Я  согласен  (на)  на  обработку персональных данных в Администрации

Палласовского муниципального района Волгоградской области.

     Заявитель: _________________________________________________________

                       (должность представителя юридического лица)

________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество физического лица - представителя    (подпись)

                    юридического лица)

М.П.

"____" __________ 20____ г.

____________________________________________________ ____________________

    (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего        (подпись)

                      документы)

Расписка получена

"____" _________________ 20___ г. _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя или

                                              его представителя)