Приложение N 4. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объектов, размещение которых может
осуществляться на землях или земельных
участках, находящихся в муниципальной
собственности без предоставления
земельных участков и установления
сервитутов, публичного сервитута на
территории муниципального
образования "Город Обнинск"

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                      от_________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                              Согласие

           представителя субъекта персональных данных на 

                     обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

документ,    удостоверяющий    личность ___________________  серия_______

N________ выдан "___"_____________ 20__ г. _____________________________,

                                                    (кем выдан)

действующий (ая)_________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция  от  29.07.2017)  "О  персональных  данных" выражаю согласие на

обработку  предоставленных  персональных данных: фамилии, имени, отчества

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя)________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его

выдачи)

для достижения следующих целей:__________________________________________

     Я  даю  согласие на следующие действия с персональными данными моего

(ей)  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя): с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.<1>

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям        и        специалистам      уполномоченного    органа

___________________________________________, адрес_______________________

_____________________________________________ исключительно    в    целях

обработки  персональных  данных с соблюдением законодательства Российской

Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной или моим доверителем в письменной форме.

"___"_____________ 20_ г. _______________________________________________

          дата                  подпись                Ф.И.О.

Согласие принял (а) "___"____________ 20__ г. ___________________________

                             дата              подпись Ф.И.О. специалиста

_____________________________

     <1>  п. 3,  ст. 3, Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от

29.07.2017) "О персональных данных"