Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта на землях или земельных участках без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
размещение объектов, размещение
которых может осуществляться на
землях или земельных участках,
находящихся в муниципальной
собственности без предоставления
земельных участков и установления
сервитутов, публичного сервитута на
территории муниципального
образования "Город Обнинск"

                                     "Приложение N 1

                                     К приказу управления архитектуры и

                                     градостроительства Калужской области

                                     от 28.04.2021 N 19

                               __________________________________________

                               (Наименование уполномоченного органа

                               исполнительной власти/органа местного

                               самоуправления)

                               от________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью / полное наименование

                               юридического лица

                               Паспорт___________________________________

                               (для физического лица)

                               Адрес заявителя:__________________________

                               Адрес электронной почты___________________

                               Телефон:__________________________________

                               ИНН_______________________________________

                               ОГРН / ОГРНИП_____________________________

                               (для юридических лиц и ИП)

                             Заявление

    о выдаче разрешения на размещение объекта на землях или земельных 

 участках без предоставления земельного участка и установления сервитута,

                         публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на размещение объекта на  земельном  участке

(участках):

с кадастровым номером____________________________________________________

                           (номер указывается в случае наличия)

с номером кадастрового квартала_________________________________________.

                                 (при отсутствии кадастрового номера) 1

Объект,   планируемый   к   размещения   на  земельном участке (земельных

участках):

________________________________________________________________________.

Вид объекта - ___________________________________________________________

                                  (указать наименование)

Высота объекта - ________________________________________________________

                                   (в метрах)

Заглубление подземной части - ___________________________________________

                                      (в метрах)

     Наличие    или    отсутствии   санитарно-защитных  зон,  создаваемых

размещаемым объектом - __________________________________________________

                                      (да/нет)

Наличие или отсутствии охранных зон, создаваемых размещаемым объектом -

_________________________________________________________________________

                                (да/нет)

Срок, на который требуется получение разрешения:_________________________

Приложения к заявлению:__________________________________________________

     На   обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен.

Дата ______________ Подпись____________ Расшифровка______________________

_____________________________

     (1)  В  случае  если  заявитель обращается с заявлением о размещении

объекта на нескольких земельных участках