Приложение. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам
исполнительной власти)

форма

           В Министерство здравоохранения Республики Коми

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии N ______________________________,

выданной "___" __________ ____ г. _______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

с ___________________________________________________.

  (указать дату прекращения, не ранее даты заявления)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
Адрес электронной почты
Телефон
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности	На адрес электронной почты: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или

 иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.

_______________________   М.П. (в случае, если имеется)

      (подпись)