Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МОГО "Инта"
от 3 июля 2023 г. N 7/997

"Приложение N 1
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
дворовой территории многоквартирного
дома в муниципальную программу
муниципального образования
городского округа "Инта"
"Формирование современной
городской среды"

ЗАЯВКА
на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды"

                                            В администрацию МО ГО "Инта":

                                        169840, Республика Коми, г. Инта,

                                                      ул. Горького, д. 16

                                  Наименование участника отбора (Ф.И.О.):

                                 ________________________________________

                                         Местонахождение участника отбора

                                     (юридический адрес и почтовый адрес,

                                                       место жительства):

                                 ________________________________________

                                  ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

                                 ________________________________________

                                Паспортные данные (для физического лица):

                                 ________________________________________

                                              Номер контактного телефона:

Изучив порядок и сроки представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" в _______________ году,

_________________________________________________________________________

                    (наименование участника отбора, Ф.И.О.)

     в лице _____________________________________________________________

             (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать    в    отборе       дворовых    территорий

многоквартирных домов.

Предлагается включить

_________________________________________________________________________

                   (адрес территории многоквартирного дома)

Опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе

N п/п	Название документа	Количество листов
1
2
3

     ___________  ____________________________________

     (подпись)    (Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

                          Председатель совета МКД/председатель ТСЖ (ЖСК)/

                               уполномоченный представитель собственников

                                                          помещений в МКД

                          _______________________________________________

                          (Ф.И.О. председателя/представителя/наименование

                                                       юридического лица)

                          _______________________________________________

                                       (адрес председателя/представителя)

                          Паспортные данные (для физического лица)_______

                          ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица)_________

                          _______________________________________________

                          (контактный телефон председателя/представителя)

                          _______________________________________________

                              (подпись председателя/представителя) (дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения заявки на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды" до моего письменного отзыва данного согласия.

     __________________    ___________________________    _______________

      (личная подпись)            (расшифровка)               (дата)