Приложение N 1. Акт о вскрытии конверта

Приложение N 1
к Порядку
организации работы по
рассмотрению обращений
граждан в Правительстве
Тамбовской области

                                                                    Форма

                                   Акт

                            о вскрытии конверта

г. Тамбов                                     от "__"____________ 20__ г.

Комиссией в составе:_____________________________________________________

                            (должности и Ф.И.О. членов комиссии)

составлен настоящий акт о следующем:

Комиссией вскрыт конверт, доставленный в Правительство Тамбовской области

                                            (наименование организации)

"__"_______________ г. посредством_______________________________________

                                       (через почту, курьером и т. п.)

от______________________________________________, находящегося по адресу:

           (Ф.И.О. или наименование)

______________________________________, для______________________________

                                              (Ф.И.О. или наименование)

находящегося по адресу:__________________________________________________

Внешний вид конверта:____________________________________________________

                           (указать внешнее состояние конверта,

________________________________________________________________________,

                 наличие/отсутствие повреждений и т.п.)

Содержимое конверта:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Акт составлен в двух экземплярах, из которых один помещен в дело N______,

а  второй  направлен  для  сведения  в  адрес  гражданина  (исх. N_______

от "__"____________ г.).

Подписи:           ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

                   ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

                   ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)