Приложение N 3. Акт о наличии ценных бумаг и денег

Приложение N 3
к Порядку
организации работы по
рассмотрению обращений
граждан в Правительстве
Тамбовской области

                                                                    Форма

                                   Акт

                      о наличии ценных бумаг и денег

г. Тамбов                                     от "__"____________ 20__ г.

Комиссией в составе:_____________________________________________________

                          (должности и Ф.И.О. членов комиссии)

составлен настоящий акт в том, что: "__"________________ 20__ г. получено

обращение_______________________________________________________________,

                         (дата, Ф.И.О. заявителя, адрес)

в котором указано, что к нему прилагается:_______________________________

При визуальным осмотре при вскрытии конверта обнаружены (не обнаружены):

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Акт составлен в двух экземплярах, из которых один помещен в дело N______,

а  второй  направлен  для  сведения  в  адрес  гражданина  (исх. N_______

от "__"____________ г.).

Подписи:           ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

                   ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

                   ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)