Приложение N 2. Акт о выявлении повреждений документа

Приложение N 2
к Порядку
организации работы по
рассмотрению обращений
граждан в Правительстве
Тамбовской области

                                                                    Форма

                                   Акт

                    о выявлении повреждений документа

г. Тамбов                                     от "__"____________ 20__ г.

Комиссией в составе: ____________________________________________________

                             (должности и Ф.И.О. членов комиссии)

составлен настоящий акт в том, что:

при осмотре конверта (упаковки), доставленного в Правительство Тамбовской

области

"__"_______________ г. посредством______________________________________,

                                     (через почту, курьером и т. п.)

от______________________________________________, находящегося по адресу:

         (Ф.И.О. или наименование)

____________________________________, для_______________________________,

                                           (Ф.И.О. или наименование)

находящегося по адресу:_________________________________________________,

обнаружены следующие повреждения вложенных документов:___________________

________________________________________________________________________.

                      (указать, какие именно)

В  связи  с  вышеизложенным  не  представляется возможным использовать по

назначению следующие документы:__________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать, каких именно)

Акт составлен в двух экземплярах, из которых один помещен в дело N______,

а  второй  направлен  для  сведения  в  адрес  гражданина  (исх. N_______

от "__"____________ г.).

Подписи:           ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

                   ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

                   ___________________    _______________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)