Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку проведения
осмотра зданий, сооружений на
предмет их технического состояния
и надлежащего технического
обслуживания на территории

Акт осмотра здания (сооружения)

________________________ "___" ____________ 20__ г.

1. Название здания (сооружения) ___________________________________________

2. Адрес __________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) ____________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) __________________________________

5. Год постройки __________________________________________________________

6. Материал стен __________________________________________________________

7. Этажность ______________________________________________________________

8. Наличие подвала ________________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии.

Комиссия в составе:

Председатель ______________________________________________________________

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представители, иные лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

произвела осмотр __________________________________________________________

наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному адресу:

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1.	Благоустройство
2.	Наружные сети и колодцы
3.	Фундаменты (подвал)
4.	Несущие стены (колонны)
5.	Перегородки
6.	Балки (фермы)
7.	Перекрытия
8.	Лестницы
9.	Полы
10.	Проемы (окна, двери, ворота)
11.	Кровля
12.	Наружная отделка:
	а) архитектурные детали
	б) водоотводящие устройства
13.	Внутренняя отделка
14.	Центральное отопление
15.	Местное отопление
16.	Санитарно-технические устройства
17.	Газоснабжение
18.	Вентиляция
19.	Мусоропровод
20.	Лифты
21.	Энергоснабжение, освещение
22.	Технологическое оборудование
23.	Встроенные помещения
24.

В ходе общего внешнего осмотра произведено:

___________________________________________________________________________

Выводы и рекомендации (срок устранения выявленных нарушений):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии