Приложение 2. Положение об оказании медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в Ленинградской области

Утверждено
приказом Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 05 июля 2023 г. N 10
(Приложение 2)

Положение
об оказании медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в Ленинградской области

1. Настоящее Положение регулирует оказание медицинской помощи женщинам по профилю "акушерство и гинекология" в период беременности, родов и в послеродовой период в Ленинградской области.

2. Действие Положения распространяется на медицинские организации, государственной системы здравоохранения Ленинградской области, оказывающие медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" в Ленинградской области (далее - МО).

I. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности

3. Территориальная маршрутизации женщин для плановой госпитализации, а также медицинская эвакуация в случае возникновения осложнений в период беременности и родов, в том числе при экстрагенитальной патологии, осуществляется в соответствии с показаниями для госпитализации согласно приложению к настоящему Положению.

Медицинская помощь в стационарных условиях женщинам в период беременности при экстрагенитальной патологии (без осложнений беременности) осуществляется в специализированных отделениях МО или многопрофильных МО при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом - акушером-гинекологом. Госпитализация данной категории беременных осуществляется согласно маршрутизации пациентов по профилям соматических заболеваний.

4. Беременные женщины после первичного обращения в женскую консультацию направляются врачом-акушером-гинекологом женской консультации в Центр охраны здоровья семьи и репродукции (медико-генетическую консультацию с лабораторией молекулярно-генетических и цитогенетических исследований) консультативной поликлиники Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы (далее - ЦОЗСиР (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ).

5. Оказание специализированной медицинской помощи в ЦОЗСиР (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ проводится по предварительной записи при наличии следующих документов:

- направление акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства;

- выписка из первичной медицинской документации, включающая в себя данные анамнеза беременной по акушерской и экстрагенитальной патологии, данные лабораторных и инструментальных исследований;

- полис обязательного медицинского страхования;

- документ, удостоверяющий личность.

6. В ЦОЗСиР (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ проводится оценка антенатального развития плода в сроках гестации 11-14 недель (в обязательном порядке) и в 19-21 недель (по показаниям) включающая:

- осмотр и консультацию врача-акушера-гинеколога МГК по пренатальной (дородовой) диагностике;

- скрининговое ультразвуковое исследование плода однократно при сроках беременности 11-14 недель с комплексным расчетом индивидуального риска задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии (измерение роста, веса, артериального давления, ультразвукового допплеровского исследования маточных артерий с определением пульсационного индекса и трансвагинальной ультразвуковой цервикометрией);

- биохимический анализ крови для определения уровня материнских сывороточных маркеров: связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. ХГЧ) при сроке беременности 11-14 недель (для комплексного расчета индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной аномалией);

- скрининговое УЗИ при сроке гестации 19-21 недель (пренатальный скрининг II триместра) у всех беременных с высоким риском хромосомных аномалий и/или пороков развития плода, а также не прошедших скрининговое обследование при сроке 11-14 недель с целью программного перерасчета риска для исключения УЗ-маркеров хромосомных аномалий и поздно манифестирующих пороков развития плода.

7. При отсутствии отклонений по результатам экспертного ультразвукового и биохимического скрининга при сроке беременности 11-14 недель врачом-акушером-гинекологом по пренатальной (дородовой) диагностике ЦОЗСиР (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ выдается беременной заключение по результатам расчета индивидуального риска для предъявления в женскую консультацию по месту жительства.

Беременная женщина с высоким риском (1/100 и выше) задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии консультируется врачом отделения антенатальной охраны плода ЦОЗСиР ГБУЗ ЛОКБ с целью реализации комплекса организационных и медицинских мероприятий по профилактики перинатальных осложнений.

При выявлении отклонений по результатам экспертного ультразвукового и биохимического скрининга хромосомных аномалий проводится медико-генетическое консультирование беременной женщины врачом-генетиком с постановкой на диспансерный учет и занесением данных в регистр групп высокого риска по рождению детей с генетической патологией.

8. В случае подтверждения высокого риска хромосомной патологии и/или пороков развития плода, ассоциированных с хромосомной патологией, пациентке рекомендуется проведение инвазивного пренатального обследования в условиях ЦОЗСиР ГБУЗ ЛОКБ. Беременные женщины групп высокого риска по рождению детей с генетической патологией наблюдаются врачом-генетиком МГК совместно с акушером-гинекологом ЦОЗСиР ГБУЗ ЛОКБ.

9. Ответственными за проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка являются заведующие женскими консультациями МО.

10. В случае выявление на амбулаторном этапе у беременной тяжелой экстрагенитальной патологии, пациентка направляется на комиссии по решению вопроса о пролонгировании беременности у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией в условиях профильного отделения ГБУЗ ЛОКБ (либо амбулаторно в ЦОЗСиР) с целью проведения адекватного объема диагностических и лечебных мероприятий, своевременного решения вопроса о прерывании или пролонгировании беременности.

11. Врачи - акушеры-гинекологи женских консультаций (акушерско-гинекологических кабинетов) осуществляют плановую госпитализацию беременных на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах в соответствии с приложением к настоящему Положению.

12. Беременные группы высокого акушерского и перинатального риска и по показаниям средней группы риска (градация степеней риска указана в приложении настоящего Положения) направляются в плановом порядке в отделение патологии беременности Перинатального центра ГБУЗ ЛОКБ для дообследования и определения дальнейшей акушерской тактики. Указанным категориям пациенток в обязательном порядке проводят УЗИ в 30-34 нед. (пренатальный скрининг III триместра для диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, макросомии или маловесного плода).

При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная направляется в профильное отделение ГБУЗ ЛОКБ или федеральные медицинские организации вне зависимости от срока гестации согласно приложению к настоящему Положению. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар МО по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

13. Врач - акушер-гинеколог женской консультации, ответственный за сбор данных по беременным женщинам групп высокой и средней степени риска, передает в регистр беременных групп средней и высокой степени риска и в АДКЦ Перинатального центра ГБУЗ ЛОКБ сведения о протекании беременности и получает рекомендации по дальнейшему ведению беременной.

При сроке беременности 36/37 недель формируется полный клинический диагноз и определяется место родоразрешения с отметкой в обменной карте. Беременные, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, заблаговременно направляются на дородовую госпитализацию в отделения акушерского ухода для беременных под наблюдение.

14. В консультативно-диагностическом отделении Перинатального центра ГБУЗ ЛОКБ должны быть проконсультированы беременные для определения акушерской тактики и места родоразрешения при следующих клинических ситуациях:

- с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождения детей с тяжелой перинатальной патологией и родовыми травмами, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке с признаками его несостоятельности и/или осложненным течением послеоперационного периода, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, септические осложнения после родов и абортов, тяжелые травмы родовых путей, разрывы матки во время беременности или в родах, рождение детей с пороками развития, пузырным заносом, прием тератогенных препаратов);

- с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию, при отсутствии эффекта от проводимого лечения на этапе женской консультации), гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, изоиммунизация, анемия, неправильное положение плода, патология пуповины и/или плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

- при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке;

- с выявленной патологией развития плода.

Одновременно организуется дистанционное динамическое наблюдение за состоянием беременных с вышеуказанными ситуациями, находящихся в МО I и II уровня и в АДКЦ.

15. Ответственность за соблюдение схемы территориальной маршрутизации возлагается на главных врачей МО, оказывающих амбулаторную и стационарную помощь женщине в период беременности, родов и послеродового периода, также на главного врача МО, оказывающей скорую медицинскую помощь на догоспитальном этапе.

16. По показаниям беременные женщины направляются на долечивание и реабилитацию в специализированные санаторно-курортные учреждения (отделения) в соответствии с правовыми актами Ленинградской области.

17. При наличии акушерских осложнений беременная женщина госпитализируется в отделения патологии беременности, гинекологические отделения с палатами для сохранения беременности с учетом сроков беременности и степени риска возникновения осложнений (приложение к настоящему Положению).

18. При угрожающем аборте в сроке до 22 недель лечение беременной женщины осуществляется в отделении патологии беременности или гинекологическом отделении с палатами для сохранения беременности в МО. В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация осуществляется в Перинатальный центр ГБУЗ ЛОКБ, а при угрозе прерывания беременности в сочетании с тяжелой экстрагенитальной патологией - в федеральные МО.

В случае невозможности доставки женщины с преждевременными родами в акушерский стационар III группы (уровня) беременная (роженица) доставляется в ближайший родильный дом (отделение), при этом вызывается выездная анестезиолого-реанимационная неонатальная бригада для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.

19. Решение о госпитализации беременной женщины в федеральные медицинские организации принимается АДКЦ Перинатального центра ГБУЗ ЛОКБ по согласованию с главным внештатным специалистом по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

II. Оказание медицинской помощи беременным с врожденными пороками у плода

20. Беременные с пренатально верифицированными пороками развития плода и/или хромосомными нарушениями (в том числе моногенной патологией) направляются на консилиум врачей по тактики ведения беременности при выявлении врожденных аномалий и/или наследственных заболеваний у плода, создаваемый приказом ГБУЗ ЛОКБ (далее - Перинатальный консилиум) в любом сроке гестации.

Перинатальный консилиум обеспечивает рассмотрение каждого случая, выявленного пренатального нарушения развития плода по заключению врача-генетика.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода формулируется Перинатальным консилиумом до 20/21 недель беременности, который при наличии медицинских показаний рекомендует место и метод прерывания беременности.

21. Если по заключению Перинатального консилиума возможна внутриутробная хирургическая коррекция порока во время беременности, пациентке предлагается госпитализация в МО, оказывающую данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "детская хирургия".

22. Верификация антенатального диагноза врожденного порока или хромосомных аномалий после рождения ребенка осуществляется профильными специалистами.

Заключение о результатах верификации пренатального диагноза после прерывания беременности или рождения ребенка с врожденным пороком или хромосомной аномалией направляется в ЦОЗСиР ГБУЗ ЛОКБ и размещается в медицинской документации пациентки (электронной карте) или выдается пациентке.

23. При информированном отказе женщины от прерывания беременности по медицинским показаниям она в плановом порядке консультируется с акушером-гинекологом ЦОЗСиР (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ и госпитализируется в критические сроки в Перинатальный центр ГБУЗ ЛОКБ.

Тактика ведения беременных с пороками развития плода после 22 недель беременности определяется консилиумом врачей, включающим специалистов ЦОЗСиР (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ и ЛОГБУЗ "ДКБ".

24. При сроке беременности более 22 недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин осуществляется в федеральные медицинские организации в соответствии с заключением по результатам скринингового обследования беременных женщин в сроках беременности 11-14 недель установленной формы.

25. При ухудшении состояния плода, а также развитии плацентарной недостаточности беременная женщина госпитализируется в МО III группы или федеральную медицинскую организацию, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и возможность оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия".

26. При наличии показаний к хирургическому вмешательству консилиум в составе врача-акушера-гинеколога, детского врача-хирурга по профилю выявленного порока, врача-неонатолога (врача - педиатра) и врача ультразвуковой диагностики составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в профильном хирургическом отделении. Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется бригадой скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ЛОГБУЗ "ДКБ".

III. Оказание медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период

27. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в МО, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности "акушерство и гинекология" и "акушерское дело".

28. Оказание медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период осуществляется на основе региональной схемы маршрутизации, позволяющей предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами МО. Госпитализации беременных, рожениц и родильниц осуществляется в соответствии с критериями для определения этапности оказания медицинской помощи по схеме маршрутизации в акушерские стационары (отделения) в соответствии с настоящим Приказом.

29. Решение о госпитализации в федеральные медицинское организации для родоразрешения принимается АДКЦ ГБУЗ ЛОКБ по согласованию с главным внештатным специалистом по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

30. Направление беременных, рожениц и родильниц в акушерские стационары осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами.

31. В процессе родов необходимо: ведение партограммы, после абдоминального родоразрешения оформления паспорта кесарева сечения, гистологическое исследование последа вне зависимости от метода родоразрешения. Перед выпиской родильнице проводится ультразвуковое исследование органов малого таза.

32. Женская консультация (акушерско-гинекологический кабинет) и детская поликлиника должны быть извещены о дате выписки родильницы и новорожденного в день выписки из стационара.

33. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания и профилактике нежелательной беременности (индивидуальные рекомендации по контрацепции).

После выписки из МО родильница направляется в женскую консультацию (кабинет) по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде. При этом учитывается соматический статус и особенности течения беременности и родов. При наличии экстрагенитального заболевания у родильницы врач женской консультации передает сведения смежным специалистам в поликлинику по месту жительства для дальнейшего диспансерного наблюдения. В случае осложнений после родов необходимо своевременно решить вопрос о переводе родильницы в профильное отделение многопрофильного стационара.

Выписной эпикриз направляется в женскую консультацию (талон N 2 обменной карты беременной, роженицы и родильницы), детскую поликлинику (талон N 3) в электронном виде и размещается в медицинской карте пациента (электронная карта МИС) или бумажный вариант выдается родильнице для последующего динамического наблюдения за родильницей и новорожденным.

IV. Оказание медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

34. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности госпитализируются для обследования в ГБУЗ ЛОКБ. Врачебная комиссия решает вопрос о возможности пролонгирования беременности.

35. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) направления в ГБУЗ ЛОКБ беременных в сроке до 12 недель, для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относится следующая патология:

35.1. Ревматические пороки сердца:

- все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

- все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

- ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

- все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

- пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

- пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

- пороку сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

- пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;

35.2. Врожденные пороки сердца:

- пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

- пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

- пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

- пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

- пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

- пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

- врожденные аномалии атриовентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и (или) нарушениями сердечного ритма;

- кардиомиопатии;

- тетрада Фалло;

- болезнь Эбштейна;

- сложные врожденные пороки сердца;

- синдром Эйзенменгера;

- болезнь Аэрза.

35.3. Болезни эндокарда, миокарда и перикарда:

- острые и подострые формы миокардита;

- хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) сложными нарушениями сердечного ритма;

- инфаркт миокарда в анамнезе;

- острые и подострые формы бактериального эндокардита;

- острые и подострые формы перикардита.

35.4. Нарушения ритма сердца (сложные формы).

35.5. Состояния после операций на сердце.

36. При информированном отказе женщины прервать беременность врачебная комиссия ГБУЗ ЛОКБ в составе врача кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности.

37. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения ГБУЗ ЛОКБ, ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ". Прерывание беременности по медицинским показаниям в сроки свыше 22 недель осуществляется в ГБУЗ ЛОКБ.

38. При пролонгировании беременности женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются стационарно, в критически значимые сроки (18-22 и 27-32 недель) или при ухудшении состояния в ГБУЗ ЛОКБ для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, для определения степени ее компенсации, подбора/коррекции медикаментозной терапии, пренатальной диагностики (при необходимости) с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

При выявлении осложнений, связанных с патологией сердечно-сосудистой системы, беременная женщина при сроке беременности 27-32 недель направляется на консультацию в ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России.

39. При сроке беременности 35-37 недель женщины госпитализируются в ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России, а при отсутствии мест - в Перинатальный центр ГБУЗ ЛОКБ для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.

40. Способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом в составе врача-кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга), врача - акушера-гинеколога и врача-анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса.

41. Дальнейшая тактика ведения определяется консилиумом в составе врача - акушера-гинеколога, врача - кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача - анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России или ГБУЗ ЛОКБ.

42. В исключительных случаях при отказе (закрытии) ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России беременной женщине родоразрешение производится в условиях родильных отделений Перинатального центра ГБУЗ ЛОКБ при наличии врача - анестезиолога-реаниматолога или в ГБУЗ ЛОКБ.

V. Оказание медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

43. АДКЦ и выездные анестезиолого-реанимационные акушерские бригады созданы на базе ГБУЗ ЛОКБ для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовой период и с гинекологическими заболеваниями. Показания, требующие консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациентки в АДКЦ, а также показания для вызова выездных анестезиолого-реанимационных акушерских бригад указаны в приложении к настоящему Положению.

44. При экстренной медицинской эвакуации беременной женщины, роженицы или родильницы в стационар, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации руководителю МО, главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Ленинградской области, в АДКЦ (отделение экстренной и планово-консультативной помощи ГБУЗ ЛОКБ), для согласования объема медицинской помощи и возможного вызова выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады.

45. Анестезиолого-реанимационная акушерская бригада направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, для оказания медицинской помощи на месте, а также для медицинской эвакуации женщин, нуждающихся в интенсивной терапии, в специализированные МО (Перинатальный центр, акушерские стационары IIIБ группы или профильные (реанимационные) отделения многопрофильных больниц).

46. Выездные анестезиолого-реанимационные акушерские бригады доставляют женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией в отделения анестезиологии и реаниматологии в составе МО (родильных домов, многопрофильных больниц), в которых обеспечено круглосуточное специализированное лечение этой категории пациентов, с учетом показаний для госпитализации в соответствии с приложением к настоящему Положению.

47. Специализированная помощь беременным с инфекционными заболеваниями (ведущий диагноз) оказывается в МО или их структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе в инфекционных отделениях многопрофильных больниц и инфекционных больницах Ленинградской области согласно утвержденной территориальной схеме маршрутизации и в соответствии с СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденными постановлением главного санитарного врача Российской Федерации от 28 января 2021 года N 4.

При сочетании с акушерскими осложнениями оказание специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим инфекционные заболевания в период беременности, родов и послеродовой период осуществляется в обсервационных отделениях акушерских стационаров.